Introduzione
Il nodulo polmonare solitario (SPN) rappresenta un problema clinico di sempre maggior riscontro e interesse per lo specialista pneumologo. L’obiettivo primario è quello di determinare la natura benigna o maligna del nodulo in quanto l’asportazione precoce dei noduli maligni può rappresentare un trattamento radicale ed aumentare significativamente il tasso di sopravvivenza. Per tale motivo la diagnosi del nodulo polmonare solitario ha sempre suscitato grande interesse e rappresenta tuttora oggetto di continua ricerca.
Fondamentale per il raggiungimento della diagnosi è l’utilizzo di un sistema di guida: ad oggi il più utilizzato rimane la fluoroscopia, grazie al basso costo e alla sua capacità di produrre immagini real-time nel corso della procedura, ma negli ultimi anni sono venute in suo supporto nuove metodiche, ottenendo migliori risultati soprattutto nelle lesioni di minori dimensioni.
Sebbene la letteratura abbia ampiamente dimostrato il ruolo cruciale della scelta di un sistema di guida e delle possibili metodiche di campionamento, da sole e in associazione tra loro, ad oggi non esistono chiare linee guida in merito all’approccio transbronchiale al nodulo polmonare periferico.
A dispetto del continuo avanzamento tecnologico, inoltre, la resa diagnostica del nodulo polmonare periferico mediante biopsia transbronchiale fluoro-guidata si attesta attorno al 70% (1).
Negli ultimi decenni numerosi studi sono stati pubblicati al fine di introdurre nuovi sistemi di approccio all’SPN nell’ottica di incrementare la resa diagnostica dell’approccio transbronchiale: tra questi di particolare rilievo sono l’EBUS radiale con minisonda (r-EBUS), il broncoscopio ultra-sottile e la navigazione elettromagnetica (EMN), che al momento non hanno tuttavia significativamente incrementato la resa diagnostica (per es. NAVIGATE trial) (2). Sempre più promettente appare la Cone-Beam CT (CBCT), tuttavia mancano dati in letteratura in merito al suo ruolo quale sistema di guida per la diagnosi del SPN.

Sintesi dello studio
Sulla base dei suddetti presupposti gli Autori hanno condotto uno studio prospettico monocentrico (3) che confrontasse due diversi approcci diagnostici al nodulo polmonare periferico con arruolamento complessivo di 87 pazienti divisi in due bracci di studio: il primo che combinasse la Cone-Beam CT e l’EBUS radiale con minisonda e il secondo che comprendesse la navigazione elettromagnetica (EMN) e l’EBUS radiale con minisonda. Criterio di inclusione era la presenza di un nodulo polmonare periferico sospetto per neoplasia polmonare, con indicazione a biopsia minimamente invasiva. Dei 95 pazienti inizialmente reclutati 8 sono stati esclusi per il riscontro di lesione centrale nel corso della broncoscopia ispettiva, per la variazione delle dimensioni alla CBCT intraprocedurale (indicativi di lesione flogistica piuttosto che maligna) e per la mancanza di idoneo follow-up (12 mesi).
L’outcome primario dello studio era rappresentato dalla “navigazione efficace”, ovvero dalla capacità di raggiungere il nodulo. Dall’analisi dei risultati è emersa la significativa superiorità dell’approccio di guida mediante CBCT rispetto all’EMN con valori pari rispettivamente al 76,3% contro il 52,2%.
Quale altro dato di particolare interesse, l’aggiunta dell’EMN alla CBCT apportava un incremento dell’efficacia della navigazione solo del 13,6% (totale dell’89,9%), contro un aumento del 35,3% riscontrato in caso di aggiunta della CBCT alla EMN.
In merito alla resa diagnostica, outcome secondario dello studio, dai dati analizzati è emerso che l’accuratezza diagnostica determinata dalla combinazione di tutte e tre le metodiche era all’incirca del 72% (70,2% nel braccio CBCT ed EBUS radiale e del 75% nel braccio della EMN).
Altro dato di rilievo è rappresentato dalla durata totale della navigazione, che si è attestata in media attorno ai 27 minuti e che è risultata significativamente maggiore nel caso di utilizzo della EMN a causa della necessità di calibrazione della macchina (5,7 minuti in più).
Da ultimo, l’assenza del bronchus sign è risultata significativamente più frequente nei casi di navigazione inefficace.

Discussione
L’approccio diagnostico al nodulo polmonare resta a tutt’oggi una sfida e un sistema di guida efficace è fondamentale al fine di massimizzare la resa diagnostica.
La CBCT, come confermato dal presente studio, si dimostra un sistema di guida di altissimo livello per l’approccio al nodulo polmonare periferico, garantendo di raggiungere circa i 3/4 delle lesioni, e incrementa sensibilmente l’efficacia di navigazione dell’EMN associata a r-EBUS.
Un sistema di guida ad alta prestazione è sicuramente il presupposto fondamentale per il raggiungimento della diagnosi, tuttavia, la discordanza fra resa diagnostica ed efficace navigazione lascia supporre che intervengano altri fattori, tra cui, come suggerito dagli Autori, la rigidità degli strumenti di prelievo, i movimenti respiratori e i movimenti non intenzionali del broncoscopio.
Considerando questo ultimo dato, anche il miglioramento delle tecniche di prelievo bioptico dovrebbe essere oggetto di futuri studi, onde incrementare ulteriormente la resa diagnostica.

Bibliografia
1. Wang Memoli JS, Nietert PJ, Silvestri GA. Metaanalysis of guided bronchoscopy for the evaluation of the pulmonary nodule. Chest 2012;142:385-93.
2. Folch EE, Pritchett MA, Nead MA, et al. Electromagnetic navigation bronchoscopy for peripheral pulmonary lesions: one-year results of the prospective, multicenter NAVIGATE study. J Thorac Oncol 2019;14:445-58.
3. Verhoeven RLJ, Fütterer JJ, Hoefsloot W, van der Heijden EHFM. Cone-beam CT image guidance with and without electromagnetic navigation bronchoscopy for biopsy of peripheral pulmonary lesions. J Bronchol Intervent Pulmonol 2021;28:60-9.