L’agoaspirato transbronchiale ecoguidato (EBUS-TBNA) è una tecnica ampiamente utilizzata per valutare i linfonodi o le masse mediastiniche. La durata della procedura è solitamente maggiore rispetto alla broncoscopia tradizionale. I sedativi comunemente usati in corso di EBUS-TBNA sono il midazolam per via endovenosa e gli oppioidi (es. fentanil) associati ad anestetici topici; attualmente non ci sono linee guida specifiche per la sedazione durante questa procedura.
La dexmedetomidina è un potente antagonista adrenergico a-2 ampiamente utilizzato in terapia intensiva in pazienti sottoposti a ventilazione meccanica. Per la sedazione di pazienti adulti ventilati meccanicamente, i sedativi non benzodiazepinici come la dexmedetomidina sono raccomandati rispetto alle benzodiazepine (1). Più recentemente, la dexmedetomidina è stata utilizzata per la sedazione e l’analgesia in pazienti sottoposti a procedure mini invasive, come la chirurgia della cataratta, l’ablazione atriale, la chirurgia dentale e l’endoscopia, da sola o in combinazione con altri farmaci. Questo farmaco ha dimostrato di essere vantaggioso per molte procedure, in particolare perché non ha effetti sfavorevoli a livello respiratorio rispetto ad altri sedativi. Nelle endoscopie digestive, la dexmedetomidina ha dimostrato una migliore efficacia sedativa e un profilo di sicurezza superiore rispetto ad altri farmaci, in particolare sugli eventi di desaturazione. Per questa ragione, è stata utilizzata anche durante la broncoscopia flessibile, da sola o in combinazione con altri farmaci; negli studi, la dexmedetomidina è stata confrontata con il remifentanil, ma la durata della broncoscopia era troppo breve per valutare l’effetto della dexmedetomidina sulla saturazione ossiemoglobinica. Pertanto, Junghyun Kim e collaboratori hanno condotto uno studio prospettico randomizzato in doppio cieco per confrontare la dexmedetomidina con il midazolam durante EBUS-TBNA (2). Lo scopo dello studio era valutare la sicurezza (la desaturazione era l’outcome primario) e l’efficacia della sedazione; la soddisfazione dei broncoscopisti e dei pazienti dopo la procedura erano tra gli outcome secondari.
Sono stati arruolati consecutivamente tutti i pazienti di età compresa tra 18 e 80 anni con classificazione anestesiologica ASA compresa tra I e III.
I criteri di esclusione erano: velocità di filtrazione glomerulare inferiore a 15 ml/min/1,73m² o sottoposti a emodialisi, malattie epatiche in stadio terminale, insufficienza cardiaca, valori di saturazione ossiemoglobinica basali a riposo inferiori a 90%, frequenza cardiaca basale inferiore a 60 battiti/min, pressione arteriosa sistolica inferiore a 100 mmHg, gravidanza, arruolamento in altri studi clinici e storia di reazione allergica a uno qualsiasi dei farmaci in studio. I pazienti sono stati randomizzati con rapporto 1 a 1. Il ricercatore che somministrava i farmaci era a conoscenza del braccio di cui faceva parte il paziente ma lo studio era in cieco per il broncoscopista, gli infermieri e il paziente.
I pazienti nel gruppo DEX ricevevano da 0,25 a 0,75 μg/kg/h di dexmedetomidina (a partire da 0,5 μg/kg/h, modulato in tre fasi da 0,25 a 0,75 μg/kg/h) dopo una dose di carico di 0,25 μg/kg/h per 10 min per mantenere una Ramsay Sedation Scale (RSS) da 3 a 5. Se il paziente era agitato, 1 mg di bolo midazolam endovenoso veniva utilizzato come farmaco al bisogno. I pazienti nel gruppo MDZ ricevevano inizialmente 0,05 mg/kg di midazolam endovenoso in bolo. Per il mantenimento e al bisogno veniva utilizzato 1 mg in bolo di midazolam, al fine di far perdurare un RSS compreso tra 3 e 5. Il RSS veniva monitorato ogni 5 minuti. La desaturazione è stata definita come un saturazione ossiemoglobinica inferiore a 90% per più di 5 secondi.
Su 318 pazienti che hanno eseguito l’EBUS-TBNA, sono stati arruolati e randomizzati 110 pazienti (55 assegnati a ciascun gruppo). Otto pazienti (sette nel gruppo DEX e uno nel gruppo MDZ) sono stati esclusi nell’analisi finale a causa dell’annullamento dell’EBUS pianificato o di problemi con la pompa di infusione. Non erano presenti differenze significative nelle caratteristiche di base tra i due gruppi.
Gli eventi di desaturazione (outcome primario) non sono risultati differenti tra i due gruppi (56% dei pazienti nel gruppo DEX e 69% dei pazienti nel gruppo MDZ hanno avuto questi eventi; p = 0,20). Nelle analisi dei sottogruppi, i pazienti nel gruppo DEX hanno sperimentato una minore desaturazione nella procedure più brevi. In media sono stati somministrati 5,95 ± 2,44 mg di midazolam nel gruppo MDZ e 2,81 ± 1,81 mg di midazolam nel gruppo DEX. Il valore medio della dexmedetomidina totale infusa durante la procedura è risultato di 47,52 ± 14,84 μg nel gruppo DEX. Non è risultata alcuna differenza significativa nell’uso del midazolam al bisogno tra i due gruppi. La durata totale dell’EBUS/TBNA non è risultata diversa nei due bracci (media 31,5 ± 19,5 min nel gruppo DEX contro 26,2 ± 13,8 min nel gruppo MDZ). Il numero di siti target non è stato diverso (2,89 ± 1,22 nel gruppo DEX contro 2,59 ± 1,06 nel gruppo MDZ). Non sono state osservate differenze significative tra i gruppi nei punteggi del RSS medio e in quello inferiore al target (p = 0,06 per RSS medio e p = 0,58 per RSS <3). Il punteggio RSS medio è stato 3,23 nel gruppo DEX e 3,04 nel gruppo MDZ. Nel gruppo DEX si sono verificati cinque eventi di bradicardia e tutti hanno mostrato un recupero completo dopo la riduzione del farmaco. Due pazienti nel gruppo DEX e un paziente nel gruppo MDZ hanno avuto desaturazione persistente e hanno necessitato di supporto mandibolare; si sono tutti completamente ripresi e nessuno ha avuto bisogno di ventilazione manuale o intubazione.
Gli interventisti hanno riferito che i pazienti nel gruppo DEX tossivano meno rispetto al gruppo MDZ (punteggio VAS 41,9 contro 53,4 mm; p = 0,02). I punteggi per la sedazione e la soddisfazione della procedura ottenuti da pazienti e operatori sono risultati simili in entrambi gruppi. Il numero di pazienti disposti a ripetere la procedura è risultato comparabile nei due gruppi (60,4% nel gruppo DEX e 67,9% nel gruppo MDZ; p = 0,61).

Questi risultati appaiono in contrasto con quelli di studi precedenti (3) in cui la dexmedetomidina è stata utilizzata (in varie procedure) con minori effetti collaterali dal punto di vista respiratorio. Le possibili spiegazioni degli autori sono il ruolo della durata della procedura (forse più rilevante rispetto alla scelta dei sedativi stessi) o quello del midazolam al bisogno (che potrebbe aver annullato l'effetto benefico della dexmedetomidina). La dexmedetomidina da sola potrebbe non essere sufficiente per sedare i pazienti nell’ambito di procedure invasive sulle vie aeree di lunga durata e, in esito alle conclusioni di questo studio, non apparirebbe superiore al midazolam in termini di desaturazioni; tuttavia, essa può avere utilità nel ridurre la tosse durante queste procedure.

Bibliografia
1. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med 2013;41:263-306.
2. Kim J, Choi SM, Park YS, et al. Dexmedetomidine versus midazolam for sedation during endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration: a randomised controlled trial. Eur J Anaesthesiol 2020, Oct 28.
3. Lee BS, Ryu J, Lee SH, et al. Midazolam with meperidine and dexmedetomidine vs. midazolam with meperidine for sedation during ERCP: prospective, randomized, double-blinded trial. Endoscopy 2014;46:291-8.