Le lesioni polmonari periferiche (PPL) rappresentano un problema clinico comune per il quale sempre più spesso, in base a quanto riportato dalle principali linee guida (1), è raccomandato procedere alla conferma istopatologica. La broncoscopia flessibile oggi è considerata una delle principali metodiche per la diagnostica delle PPL grazie all’introduzione di sistemi di guida attraverso i quali è possibile raggiungerle. Uno dei sistemi più utilizzati è rappresentato dall’ecoendoscopia radiale (rEBUS) che consente di eseguire una verifica in real time della sede della lesione. Tuttavia, nonostante la metodica possieda un potere diagnostico superiore al 70% (2), il suo principale limite è rappresentato dall’assenza di una rotta di navigazione, ovvero essa è in grado di dirci che il nodulo è stato raggiunto, ma non la via da seguire per farlo. Questo ha portato allo sviluppo di varie tecnologie di navigazione applicate alla broncoscopia come quella elettromagnetica (electromagnetic navigational  bronchoscopy) e quella virtuale (virtual  bronchoscopic navigation) (3). Tali sistemi di navigazione, sulla scorta del dato TC, elaborano e registrano una rotta che viene sincronizzata con l’anatomia bronchiale del paziente durante la procedura endoscopica. Tuttavia uno dei principali limiti di questi sistemi dipende dal fatto che i dati ottenuti dalla TC pre-procedurale potrebbero non corrispondere perfettamente a quelli della broncoscopia “reale” con conseguente riduzione della performance diagnostica. In particolare, nelle regioni periferiche del polmone, i software che utilizzano algoritmi automatizzati falliscono nell’identificazione delle vie aeree di più piccolo calibro. Altro aspetto da non sottovalutare è rappresentato dall’alto costo di queste tecnologie che restano pertanto appannaggio solo di alcuni centri.
La metodica che potrebbe essere di ausilio al superamento di tali limiti è rappresentata dalla lettura manuale delle diramazioni bronchiali. Questo metodo, documentato in letteratura, prevede, attraverso l’analisi di una TC a strato sottile, l’elaborazione manuale di una mappa delle diramazioni bronchiali, da seguire per raggiungere il target. Con questa tecnica, a differenza delle tecnologie virtuale ed elettromagnetica, ci si focalizza sulle vie aeree d’interesse, ponendo cioè attenzione solo alle biforcazioni e all’orientamento delle vie aeree che conducono al target e non a tutto l’albero bronchiale. Peraltro, come suggerisce una recente metanalisi di 51 studi sulla rEBUS (4), solo in 7 di questi venivano utilizzate le tecnologie di navigazione elettromagnetica o virtuale, deducendo che metodi di navigazione manuale sono quelli più frequentemente utilizzati nella pratica quotidiana. Tuttavia, i dettagli riguardanti l’esecuzione di questa tecnica e il suo ruolo nel migliorare il potere diagnostico della rEBUS non sono stati decritti.
Da queste esigenze nasce il lavoro recentemente pubblicato su Clin Respir J su una casistica di 98 casi raccolti retrospettivamente da un unico centro. Tutti i pazienti analizzati avevano eseguito una broncoscopia con strumento flessibile dal diametro esterno di 6,2 mm; esclusi dall’analisi i pazienti con lesioni endobronchiali visibili, quelli con patologie parenchimali diffuse e quelli per i quali era stata utilizzata la navigazione virtuale o elettromagnetica.
Prima dell’esecuzione della procedura, veniva schematizzata la mappa delle vie aeree attraverso l’analisi della TC a strato sottile visualizzata mediante un software DICOM (RadiAnt DICOM viewer version 5.0.0) che consentiva di elaborare diverse ricostruzioni sulla scorta della sede della PPL. Durante l’elaborazione manuale della mappa l’immagine della TC veniva quindi ruotata o capovolta per simulare la visione broncoscopica standard. Lo schema prevede che il bronco che conduce alla lesione target venga tracciato prossimalmente dall’origine del bronco lobare fino alla PPL. Ogni biforcazione viene identificata e disegnata a mano considerando sia il diametro bronchiale sia l’angolo di biforcazione. Vengono disegnate tutte le possibili rotte che conducono alla PPL e ricostruite in modo tridimensionale e multiplanare per confermare la corretta identificazione del bronchus sign. Durante la procedura il broncoscopio veniva quindi condotto fino al bronco più distale possibile in prossimità della PPL, sulla scorta di quanto pre-pianificato con la mappa, e successivamente si procedeva all’ecoendoscopia radiale con o senza catetere guida. La navigazione veniva considerata di successo se la PPL veniva identificata seguendo la rotta prescelta e la procedura veniva definita conclusiva se i campioni istologici, citologici e microbiologici consentivano di raggiungere una diagnosi.
Utilizzando questo metodo il 98,8% delle lesioni è stato raggiunto e nell’88,8% dei casi è stato possibile eseguire una diagnosi conclusiva, con una discrepanza tra navigazione di successo e potere diagnostico del 10,1%, questo perché, mentre il successo della navigazione veniva mantenuto anche per le generazioni bronchiali più distali, il potere diagnostico decresceva per le lesioni localizzate oltre la quinta generazione bronchiale. Altri aspetti quali le dimensioni della PPL, l’orientamento all’ecoendoscopia (concentrico, eccentrico o tangenziale rispetto alla lesione), il metodo di campionamento, l’uso della fluoroscopia o del catetere guida non influenzavano, invece, il potere diagnostico in modo statisticamente significativo. Tuttavia le dimensioni esigue del campione, la natura retrospettiva dello studio e l’assenza di un gruppo di controllo non consentono di trarre delle considerazioni definitive.
Pur con i suddetti limiti, il dato interessante da sottolineare è che la discrepanza rilevata nello studio appare comparabile a quella riportata in letteratura per la navigazione elettromagnetica associata alla rEBUS che è pari al 12,1%, dato che peggiora al 25,7% quando non viene utilizzata la rEBUS ma solo la fluoroscopia come tecnica di verifica della sede (5). Questo aspetto evidenzia il ruolo fondamentale delle tecnologie di verifica real time (vedi rEBUS) rispetto alle tecnologie di navigazione.
Sebbene la tecnica di navigazione manuale sia efficace, economica ed accessibile, essa richiede training adeguato sull’analisi della TC e la sua correlazione con la visione endoscopica; richiede riconoscimento e consapevolezza della visione dello spazio in modo tridimensionale, abilità che possono variare da individuo a individuo, e infine non deve essere sottovalutato il ruolo della TC a strato sottile che è l’unica che può consentire di valutare i dettagli anatomici delle vie aeree di più piccolo calibro, per questo ogni sala endoscopica dovrebbe dotarsi di una workstation dedicata all’elaborazione delle immagini TC.

Bibliografia

1. Ito M, Miyata Y, Okada M. Management pathways for solitary pulmonary nodules. J Thorac Dis 2018;10(Suppl 7):S860-S866.
2. Ali MS, Trick W, Mba BI, et al. Radial endobronchial ultrasound for the diagnosis of peripheral pulmonary lesions: A systematic review and meta-analysis. Respirology 2017;22:443-53.
3. Ishida T, Asano F, Yamazaki K, et al. Virtual bronchoscopic navigation combined with endobronchial ultrasound to diagnose small peripheral pulmonary lesions: a randomised trial. Thorax 2011;66:1072-7.
4. Zuñiga PVS, Vakil E, Molina S, et al. Sensitivity of radial endobronchial ultrasound-guided bronchoscopy for lung cancer in patients with peripheral pulmonary lesions an updated meta-analysis. Chest 2020;157:994-1011.
5. Asano F, Shinagawa N, Ishida T, et al. Virtual bronchoscopic navigation combined with ultrathin bronchoscopy. A randomized clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2013;188:327-33.