La broncoscopia flessibile oggi può essere considerata una delle principali metodiche per la diagnostica di varie patologie respiratorie e soprattutto del cancro del polmone. Il contributo maggiore al ruolo della broncoscopia nella diagnostica oncologica proviene dall’introduzione di tecniche ecoendoscopiche (EBUS) che ci permettono di raggiungere e campionare sia le lesioni periferiche (EBUS-TBB), sia le localizzazioni mediastiniche di malattia (EBUS-TBNA).
In particolare, la biopsia transbronchiale, sia con catetere guida (EBUS-GS-TBB) che non (EBUS-TBB), è una delle metodiche più utilizzate per il campionamento delle lesioni periferiche. In mani esperte è una procedura sicura che può raramente essere complicata da una serie di eventi avversi post-broncoscopia quali febbre, polmonite, infezione nella sede delle biopsie, emorragia e pneumotorace (1). Tra questi eventi, quelli infettivi rappresentano un problema clinico serio perché spesso ritardano il piano di trattamento previsto, lo interrompono o ne condizionano il cambiamento verso una terapia più blanda. Il preciso meccanismo con cui queste infezioni si determinano dopo le TBB non è chiaro. Una delle ipotesi è quella della traslocazione dei batteri verso la periferia secondo la quale i batteri contaminanti del cavo orofaringeo possono essere veicolati perifericamente dal broncoscopio; tuttavia, tale meccanismo sembra essere sconfessato da alcuni studi microbiologici che riportano come le infezioni post-broncoscopia raramente siano correlate alla flora batterica orofaringea. Peraltro, la profilassi antibiotica prima della broncoscopia, con farmaci ad azione sui batteri solitamente contaminanti il cavo orale e le prime vie aeree, ad oggi non si è dimostrata utile nel prevenire la febbre o la polmonite post-broncoscopia; ecco perché le linee guida della British Thoracic Society non la raccomandano (2).
Sebbene quindi al momento non ci siano delle terapie atte a prevenire queste evenienze, può essere utile identificare, prima della broncoscopia, i pazienti più a rischio di complicanze infettive e operare in questi casi uno stretto follow-up per adottare tempestivamente i trattamenti più opportuni. A tale proposito, recentemente è stato pubblicato su Chest un lavoro retrospettivo su una casistica di 1.051 pazienti che ha chiarito l’incidenza e i fattori di rischio per infezioni dopo EBUS-GS-TBB. Nel lavoro, la complicanza infettiva veniva definita dalla presenza, entro quattro settimane dalla broncoscopia con TBB, dei seguenti criteri: 1) comparsa o peggioramento di sintomi respiratori preesistenti per più di 24h (febbre > 37 °C, tosse, espettorato, dolore toracico o dispnea); 2) incremento della conta dei globuli bianchi o della PCR rispetto ai valori pre-broncoscopia; 3) comparsa o incremento di un infiltrato alla radiografia del torace o alla TC. In particolare i quadri infettivi sono stati categorizzati in: polmonite; infezione intratumorale, definita come ampliamento dei margini della lesione eteroplastica associato di solito a un incremento o a una comparsa di un’area a bassa densità nel contesto della lesione fino alla franca escavazione; ascesso polmonare; pleurite; empiema. Nella casistica analizzata l’incidenza cumulativa di complicanze infettive è stata pari al 4,47% (47/1.051 pazienti) e più del 40% di questi pazienti, a causa dell’infezione sviluppata, non era più in condizione di ricevere il trattamento oncologico pianificato. Da qui l’esigenza di chiarire i principali fattori di rischio per infezione post-TBB.
Dall’analisi multivariata di una serie di fattori presi in considerazione (età, sesso, storia di fumo, comorbidità, caratteristiche TC della lesione target e presenza di stenosi bronchiale) è risultato che la presenza di un’area di escavazione nel contesto della lesione o di un’area a più bassa densità e la presenza di una stenosi bronchiale erano i principali fattori ad essere associati a sviluppo di infezione dopo EBUS-GS-TBB. L’escavazione e la presenza di un’area a più bassa densità nel contesto della lesione indicano meccanismi di necrosi, per cui l’introduzione di possibili microrganismi all’interno di un’area necrotica o comunque la stimolazione della già presente infiammazione locale con le TBB potrebbero spiegare la maggiore propensione di questi quadri alle infezioni, così come la presenza di una stenosi bronchiale, anche a livello subsegmentario, con il meccanismo della “infiammazione ostruttiva”, spiegherebbe le possibili infezioni post-TBB in questi casi.
In altri due ampi studi di coorte (AQuIRE Registry e NAVIGATE study) (3, 4) erano già state analizzate le complicanze delle broncoscopie con campionamento su lesioni periferiche e tra queste complicanze tuttavia non figuravano le infezioni. Una delle possibili spiegazioni della differenza di incidenza di infezioni post-broncoscopia tra questi studi e quello recentemente pubblicato su Chest potrebbe riguardare il numero di TBB praticate. Infatti, mentre in AQuIRE e NAVIGATE venivano praticate meno di sei biopsie nel 32,4% dei soggetti analizzati, nello studio di Chest a tutti i pazienti venivano eseguite 12 biopsie. Questo dato potrebbe suggerire che, in presenza di quei fattori di rischio sopramenzionati, eseguire un numero minore di biopsie potrebbe ridurre potenzialmente il rischio di infezioni post-TBB.
Infine, per quanto riguarda l’utilità della profilassi antibiotica, anche questo lavoro, in accordo con le linee guida, non si esprime a favore. È stato infatti eseguito uno studio di coorte su una sottopopolazione di 102 pazienti a cui era stata somministrata una profilassi antibiotica. Pur con i limiti da tenere in considerazione nell’esecuzione di questa analisi su uno studio osservazionale, non è stata trovata associazione tra terapia profilattica e infezione post-broncoscopia. Probabilmente una terapia profilattica, per essere efficace, dovrà necessariamente agire anche su altri meccanismi, probabilmente citochinici come suggeriscono alcuni lavori, sebbene ad oggi non ci siano risultati definitivi in merito.

Bibliografia

1. Takiguchi H, HayamaN, Oguma T, et al. Post-bronchoscopy pneumonia in patients suffering from lung cancer: development and validation of a risk prediction score. Respir Investig 2017;55:212-8.
2. Du Rand IA, Blaikley J, Booton R, et al. British Thoracic Society guideline for diagnostic flexible bronchoscopy in adults: accredited by NICE. Thorax 2013;68(Suppl 1):i1-i44.
3. Ost DE, Ernst A, Lei X, et al. Diagnostic yield and complications of bronchoscopy for peripheral lung lesions. Results of the AQuIRE Registry. Am J Respir Crit Care Med 2016;193:68-77.
4. Khandhar S, Bowling MR, Flandes J, et al., Electromagnetic navigation bronchoscopy to access lung lesions in 1,000 subjects: first results of the prospective, multicenter NAVIGATE study. BMC Pulm Med 2017;17:59.