Considerando la diffusione globale dell’infezione da COVID-19 e le proporzioni della pandemia, sono state redatte nelle scorse settimane diverse raccomandazioni da parte di società scientifiche in merito all’uso sicuro ed efficace della broncoscopia. Particolare rilevanza al riguardo assume il Position Paper pubblicato il 18/4/2020 da AIPO - ITS (1).
Tra le raccomandazioni internazionali, segnaliamo i contenuti di quella dell'AABIP (American Association for Bronchology and Interventional Pulmonology). Il documento, analogamente a quanto espresso dalle altre società scientifiche in ambito di pneumologia interventistica e di chirurgia, pone l’accento sulla necessità di riconsiderare l’accesso alle procedure e le modalità di esecuzione in questo periodo di pandemia da SARS-CoV-2. Lo scopo principale è garantire la sicurezza dei pazienti, del team sanitario e della comunità in generale. Le raccomandazioni intendono guidare il personale sanitario, ferma restando la consapevolezza che le informazioni potrebbero modificarsi con il decorso del quadro pandemico e dunque è prevista l’eventualità di rilasciare aggiornamenti. Il documento si basa sulle raccomandazioni dei Centers for Disease Control (CDC) e sul consenso degli esperti della task force AABIP COVID-19.

Raccomandazioni generali per la raccolta di campioni respiratori nel sospetto di COVID-19

• Lo strumento diagnostico principale (e da preferirsi) per la diagnosi è la raccolta di campioni delle vie respiratorie superiori tramite tamponi rinofaringei e orofaringei.
• Si raccomanda la raccolta di campioni respiratori nel sospetto COVID-19, indipendentemente dal tempo di insorgenza dei sintomi.
• La raccolta di espettorato indotto non è raccomandata.
• Poiché si tratta di una procedura che genera aerosol e che presenta rischi sostanziali per i pazienti e il personale, la broncoscopia dovrebbe avere un ruolo estremamente limitato nella diagnosi di COVID-19 ed essere solo considerata in pazienti intubati se i campioni delle vie aeree superiori sono negativi e se confermare diagnosi alternative cambierebbe significativamente la gestione clinica.
• Raccolte alternative di campioni respiratori nel paziente intubato possono essere rappresentate da aspirati tracheali e da lavaggi alveolari non broncoscopici (N-BAL).
• Se viene eseguita una broncoscopia per la raccolta dei campioni COVID-19, viene consigliato di prelevare un campione di almeno 2-3 mL in un contenitore sterile a prova di perdite.
• Durante l’esecuzione delle procedure dovrebbe essere presente solo il personale necessario.
• Informare il personale di laboratorio in merito all’elaborazione e al test dei campioni COVID-19.

Prima della broncoscopia, a tutti i pazienti devono essere poste domande riguardo la presenza di febbre, infezioni delle vie aeree o sintomi respiratori. Le procedure dovrebbero essere posticipate, se possibile, fino a che i sintomi si siano risolti o il test (se disponibile) sia negativo. Se per motivi clinici le procedure non possono essere rinviate, dovrebbero essere eseguite utilizzando le precauzioni relative all’effettuazione di esami in pazienti affetti da COVID-19.
Nelle aree con alta prevalenza di infezioni COVID-19 devono essere assunte adeguate precauzioni anche per le broncoscopie di routine in pazienti asintomatici (che possono avere una infezione non nota da SARS-CoV-2).

Preparazione quando si renda necessaria broncoscopia in pazienti con COVID-19 sospetto o confermato

• Collocare il paziente in isolamento in stanza a pressione negativa. 
• Tutto il personale deve indossare Dispositivi di Protezione Individuale (DPI) standard che includano camice, guanti, protezione respiratoria [respiratore elettroventilato con purificazione dell’aria (PAPR) o un facciale filtrante N95 (FFP2-FFP3)] e una protezione per gli occhi.
• Seguire le istruzioni per indossare e togliere correttamente tutti i dispositivi protezione e dispositivi monouso.
• I broncoscopi monouso devono essere preferiti quando disponibili.
• Seguire il protocollo standard di disinfezione dei monitor video riutilizzabili e di disinfezione di alto livello per i broncoscopi riutilizzabili.

Al fine di ridurre la diffusione nella comunità di infezioni da SARS-CoV-2 e preservare le risorse sanitarie, viene raccomandato di posticipare le broncoscopie non urgenti almeno fino al maggio 2020.

L’utilizzo dei DPI deve essere attentamente bilanciato per quanto riguarda l’uso non necessario e il potenziale esaurimento delle risorse. In caso di carenza di DPI prevista o nota, il CDC ha consigliato una strategia di riutilizzo limitato dei facciali filtranti, da prendere in considerazione durante le crisi ed epidemie (2).

Poichè mentre ci prendiamo cura dei pazienti con COVID-19 dobbiamo anche trattare gli altri pazienti (molti dei quali possono avere bisogni urgenti) viene sottolineato quanto in questo periodo sia più che mai necessario che ogni procedura venga valutata con particolare giudizio e l’interventista consideri i rischi connessi ad effettuare o a ritardare la procedura. Per questa ragione vengono proposte indicazioni generali sull’urgenza delle varie procedure:

Broncoscopia in emergenza
Stenosi tracheale o bronchiale severa o moderata sintomatica
Ostruzione centrale sintomatica delle vie aeree (massa o muco)
Emottisi massiva
Dislocazione di protesi

Broncoscopia urgente
Massa polmonare sospetta per neoplasia
Adenopatia ilare o mediastinica sospetta per neoplasia
Lavaggio polmonare totale
Aspirazione di corpo estraneo
Emottisi lieve o moderata
Sospetta infezione polmonare in paziente immunocompromesso

Broncoscopia non urgente
Stenosi tracheale o bronchiale lieve
Aspirazione di secrezioni
Alto sospetto di sarcoidosi senza necessità di intraprendere una terapia
Interstiziopatia cronica
Diagnosi di infezione cronica
Tosse cronica
Valutazione di tracheobroncomalacia
Termoplastica bronchiale
Riduzione broncoscopica dei volumi polmonari

L’elenco - dichiaratamente - non è esaustivo né può essere generalizzato ad ogni paziente.

Bibliografia

1. Gasparini S, Failla G, Serafino Agruso L, Corcione N. Ruolo e modalità di esecuzione della broncoscopia nella pandemia da COVID-19 - Position Paper AIPO. Link:  http://www.aiponet.it/news/speciale-covid-19/2456-ruolo-e-modalita-di-esecuzione-della-broncoscopia-nella-pandemia-da-covid-19-position-paper.html
2. Centers for Disease Control. Protecting healthcare personnel. Link: https://www.cdc.gov/hai/prevent/ppe.html