La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è la più comune e principale causa di morbilità nel mondo e ci si aspetta che nel 2020 diventi la terza causa di morte. Come sappiamo, l’enfisema polmonare è la caratteristica anatomopatologica distintiva della BPCO. La perdita di fibre elastiche è responsabile dell’ostruzione al flusso, dell’air trapping e dell’iperinflazione. Tuttavia, nonostante l’ottimizzazione della terapia farmacologica, i pazienti con BPCO e predominante enfisema rimangono significativamente limitati nelle loro attività quotidiane e destinati alla progressione di malattia.
Negli ultimi anni i trattamenti endoscopici di riduzione volumetrica polmonare (BLVR) offrono un’alternativa a pazienti selezionati con enfisema (1). Questi trattamenti hanno come obiettivo la riduzione delle dimensioni di una o più porzioni polmonari enfisematose ed iperinflate con conseguente riduzione del volume polmonare globale, miglioramento della meccanica respiratoria e della funzione polmonare complessiva in modo sovrapponibile alla riduzione volumetrica polmonare chirurgica (LVRS) (2) che, nella maggior parte dei casi, non è applicabile a pazienti globalmente compromessi.
Recentemente è stata pubblicata la prima network meta-analysis di tutti i trial randomizzati sui trattamenti di BLVR che vengono comparati tra loro e con la terapia medica (MC), fornendo una visione complessiva dell’argomento. Nei 13 trial analizzati, per un totale di 1.993 pazienti, i dispositivi/presidi di riduzione volumetrica endoscopica considerati sono stati: le coil (LVRC), le valvole intra-bronchiali (IBV), le valvole endobronchiali (EBV), le colle (ELS), i bypass (ABS) e il vapore (BTVA). Le coil sono state progettate per accrescere il ritorno elastico del polmone, agiscono comprimendo il tessuto enfisematoso e migliorando così la meccanica ventilatoria. La IBV è una valvola ad ombrello disegnata per limitare il flusso aereo in un lobo selezionato. Le EBV, con il loro meccanismo unidirezionale, sono valvole che promuovono la desufflazione di un lobo scelto come target. Le ELS facilitano la desufflazione bloccando irreversibilmente le piccole vie aeree e i canali collaterali. Gli ABS sono piccoli fori bronchiali rinforzati da stent, creati in prossimità delle regioni più enfisematose per ridurre l’iperinflazione e migliorare la ventilazione collaterale. Il BTVA induce una reazione infiammatoria localizzata con esito cicatriziale e conseguente riduzione volumetrica di un’area enfisematosa selezionata [3]. Queste procedure, in ognuno dei lavori analizzati, sono state confrontate con la MC o con una procedura sham, e mettendo insieme questi confronti è stato possibile fornire una visione globale dei trattamenti ad oggi disponibili.
I principali risultati della metanalisi hanno mostrato che il BTVA ha migliorato significativamente la percentuale di FEV₁ rispetto a MC, IBV e LVRC. Anche l’EBV era associata a un miglioramento significativo del FEV₁ rispetto alla MC. BTVA ed EBV hanno migliorato il punteggio di St. George (SGRQ) rispetto alla sola MC; LVRC, ELS ed EBV erano associati a un miglioramento della distanza al test del cammino (6MWT) rispetto alla MC, ma non IBV e ABS. Confrontando statisticamente le curve cumulative delle varie procedure è stato possibile disegnare una sorta di gerarchia dove BTVA, EBV ed ELS hanno ottenuto i migliori valori per il FEV₁; EBV, IBV ed LVRC i migliori valori per l’aumento della 6MWD; inoltre EBV ed ABS hanno ottenuto valori più bassi di mortalità rispetto alla MC a differenza di ELS, LVRC, IBV e BTVA che invece hanno mostrato valori di mortalità più elevati. Prevedibilmente la MC era associata a una minore percentuale di eventi avversi rispetto a tutte le procedure analizzate, sebbene questi generalmente si verifichino solo in una fase precoce.
Questi risultati hanno in parte confermato quelli della metanalisi pubblicata su Lancet nel 2019 dove, oltre i dati dei trattamenti di BLVR sono stati analizzati anche quelli degli studi sulla LVRS. In particolare, anche in questo lavoro gli eventi avversi erano maggiori nei trattamenti di riduzione volumetrica (sia chirurgica che non) rispetto alla MC, mentre l’OR per la mortalità globale non ha mostrato differenze statisticamente significative (4).
La network meta-analysis è un metodo statistico che integra dati di massa, per cui mancano le informazioni delle caratteristiche dei pazienti. Questo rappresenta sicuramente un limite per l’interpretazione della potenza dei risultati che è stata giudicata come “moderata” al GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations) framework che è il metodo sistematico più ampiamente adottato per fornire le raccomandazioni nella pratica clinica.
In questo lavoro, i risultati ottenuti sull’EBV, che ha mostrato effetti positivi su tutti i parametri considerati (FEV₁, 6MWD, SGRQ) e soprattutto sulla mortalità, rafforzano le indicazioni al trattamento ormai inserito nel documento GOLD 2019 e approvato dall’FDA per pazienti con BPCO senza ventilazione collaterale interlobare.
I dati presentati, con tutti i vantaggi e i già esposti limiti di una network meta-analysis, ci confermano che alcuni trattamenti di riduzione volumetrica polmonare, in pazienti adeguatamente selezionati, rappresentano una valida e sicura possibilità di trattamento dell’enfisema polmonare.

Bibliografia

1. Aggelou K, Siafakas N. Medical lung volume reduction for severe emphysema: a review. Respir Med 2017;131:141-7.
2. Franzen D, Weder W. Lung volume reduction for emphysema. Lancet Respir Med 2017;5(7).
3. van Agteren JE, Hnin K, Grosser D, et al. Bronchoscopic lung volume reduction procedures for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2017;2:CD012158.
4. van Geffen WH, Slebos DJ, Herth FJ, et al. Surgical and endoscopic interventions that reduce lung volume for emphysema: a systemic review and meta-analysis. Lancet Respir Med 2019;7:313-24.