L’oncologia ed in particolare l’oncologia polmonare sta subendo una piccola, ma lenta ed inesorabile rivoluzione. I pazienti in stadio IIIA N2 Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC) che hanno una buona risposta all’induzione meritano un’accurata ristadiazione per valutare quali di questi hanno avuto effettivamente un downstaging. Questo determina un miglioramento della loro prognosi e pertanto della loro sopravvivenza. La pneumologia interventistica ha dovuto adattarsi a queste esigenze dell’oncologia, ed anche grazie all’utilizzo ormai ampiamente diffuso dell’ecoendoscopio per il campionamento dei linfonodi ilo-mediastinici e non solo, le procedure di re-staging della malattia sono diventate routine quotidiana.
Nel mese di agosto 2019 è stato pubblicato questo interessante articolo sul The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. La mediastinoscopia è di certo altamente sensibile e permette un’esclusione dell’N2-N3 nella maggior parte dei pazienti; purtroppo la ripetizione di questa procedura, oltre ad essere di difficile applicazione, ha anche ovviamente risultati piuttosto scadenti (1). Altre procedure chirurgiche sono oltremodo invasive, mentre l’ecobroncoscopia (EBUS-TBNA/EUS-FNA) risulta piuttosto accurata nella stadiazione iniziale del tumore del polmone (2) come ampiamente dimostrato ormai da numerosi studi. Lo scopo della metanalisi è quello di comprendere l’accuratezza diagnostica dell’EBUS-TBNA e dell’EUS-FNA per la ristadiazione dei linfonodi mediastinici dopo chemioterapia o chemioradioterapia di induzione. Dei 190 lavori identificati nei database EMBASE e MEDLINE, solo 10 sono risultati eleggibili per la metanalisi, che consistevano di 588 pazienti. Nella tabella annessa si possono vedere i risultati che vengono considerati con le due metodiche separatamente EBUS-TBNA o EUS-FNA o in combinazione tra loro (sensibilità 65%, 73%, 67% rispettivamente); inoltre si sono analizzati due sottogruppi in cui veniva praticata per l’induzione la chemioterapia da sola o associata alla radioterapia (sensibilità 66% o 77% rispettivamente). Gli autori concludono che le metodiche mini-invasive con ago risultano accurate nella ristadiazione del mediastino dopo induzione di chemioterapia o chemio-radioterapia.
Recentemente la società europea di endoscopia gastroenterologica, l’ERS e la società di chirurgia toracica hanno pubblicato nuove linee guida in cui vengono raccomandate le tecniche endosonografiche per la ristadiazione del mediastino nel tumore del polmone, dopo terapia di induzione (3). Inoltre, se disponibili si suggerisce di utilizzare sia l’EUS-FNA che l’EBUS-TBNA in combinazione. Un dato da sottolineare è che mentre EBUS-TBNA e EUS-FNA nella diagnosi iniziale hanno un’alta resa diagnostica rispettivamente dell’89-98% e 45-80%, in questa metanalisi i dati di ristadiazione sono più bassi, 65% e 73% rispettivamente. Gli autori giustificano questa riduzione di resa dicendo che probabilmente il trattamento di induzione, qualunque esso sia, determini necrosi e fibrosi del linfonodo campionato. Sembrerebbe che campionare questi linfonodi risulti più complesso e che la cellularità del campione sia piuttosto bassa. Le cellule maligne possono essere focalizzate in aree dense di matrice extracellulare e all’interno della necrosi le cellule possono essere difficili da interpretare da parte del patologo.
La raccomandazione si basa sull’utilizzo e l’ottimizzazione delle tecnologie disponibili per ogni centro, anche associandole tra loro, ma soprattutto dell’abilità di utilizzarle. L’argomento del mantenimento della skill è di grande attualità. I centri con alti volumi di EBUS TBNA mantengono una più alta esperienza migliorando, ovviamente, la resa diagnostica e la riduzione delle complicanze, se pure minime. L’ottimo è utilizzare EBUS ed EUS nella medesima procedura, anche eventualmente usando il medesimo ecobroncoscopio (EBUS-TBNA + EUS-B FNA) inserendolo prima nell’albero tracheobronchiale e poi nell’esofago.
Ovviamente, come nella maggior parte delle metanalisi, vi è il bias della difficoltà nella standardizzazione dei lavori. Ad esempio una delle problematiche è che non in tutti i pazienti era disponibile la PET/TC. Un’altra limitazione è che è risultato difficile comparare le metodologie di induzione (farmaci utilizzati e combinazioni tra loro, numero di cicli, associazione con la radioterapia).
L’avvento dei farmaci più recenti, che stanno cambiando la storia del trattamento del tumore del polmone, determineranno ulteriori richieste da parte degli oncologi. Essi hanno sempre più bisogno di materiale campionato. Lo pneumologo interventista è “obbligato” ad approfondire lo studio e l’analisi dell’ottenimento di maggiore e migliore materiale, adeguandosi alle loro richieste.  

Bibliografia

1. Hammoud ZT, Anderson RC, Meyers BF, et al. The current role of mediastinoscopy in the evaluation of thoracic disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118:894-9.
2. Detterbeck FC, Lewis SZ, Diekemper R, et al. Executive Summary: diagnosis and management of lung cancer, 3^rd ed: American College of Chest Physician evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2013;143(5 Suppl):7S-37S.
3. Vilmann P, Clementsen PF, Colella S, et al. Combined endobronchial and esophageal endosonography for the diagnosis and staging of lung cancer: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guidelines, in cooperation with the European Respiratory Society (ERS) and the European Society of Thoracic Surgeon (ESTS). Endoscopy 2015;47:545-59.