Il Versamento Pleurico Maligno (MPE o VPM) rappresenta una condizione comune associata a differenti tipologie di cancro che coinvolgono o meno la superficie pleurica. La dispnea è considerato il sintomo più frequente che si associa al versamento pleurico e spesso determina disabilità funzionale per il paziente stesso. Sebbene l’inserzione di un drenaggio toracico di piccole o grandi dimensioni rappresenti la scelta più diffusa per il trattamento del MPE e della dispnea, questo raramente ne determina risoluzione inducendo la pleurodesi, ciò perché le alterazioni tra produzione e riassorbimento del liquido fan sì che il versamento cronicizzi e recidivi.
La pleurodesi rappresenta il miglior trattamento per la maggior parte dei pazienti; i dati provenienti da meta-analisi e studi prospettici supportano fortemente l’uso della polvere di talco come agente ottimale per indurre la pleurodesi e per la sua sicurezza. Il talco può essere erogato attraverso un tubo toracico sotto forma di impasto slurry o nebulizzato direttamente sulla superficie pleurica durante toracoscopia poudrage.
La toracoscopia medica in anestesia locale e sedazione moderata rappresenta una alternativa alla toracoscopia chirurgica (VATS) in anestesia generale; tuttavia la maggior parte degli studi randomizzati sulla pleurodesi ha considerato quest’ultima, il che significa che i dati esistenti potrebbero non essere rappresentativi dell’attuale practice.
Non vi è un consenso sull’utilizzo del talco poudrage rispetto al talco slurry come tecnica più efficace per indurre pleurodesi e i lavori presenti in letteratura sono risultati inconcludenti spesso per il numero esiguo dei pazienti arruolati, con conseguente incoerenza sia nella pratica che nelle raccomandazioni.
Lo studio di Dresler et al. (1) condotto su 482 pazienti non riscontrò alcuna differenza significativa tra talco poudrage somministrato durante VATS in anestesia generale rispetto al talco slurry, riportando tassi di fallimento del 22% contro il 29% a 30 giorni e alti tassi di complicanze respiratorie. Inoltre nello studio la pleurodesi (endpoint primario) è stata valutata solo radiologicamente.
Un altro studio ha dimostrato come la sospensione di talco slurry possa essere somministrata in modo sicuro ed efficace, anche in regime ambulatoriale, attraverso un drenaggio toracico (2).
Lo studio clinico randomizzato pubblicato su JAMA è stato condotto per stabilire se il talcaggio poudrage, eseguito durante la toracoscopia con anestesia locale, fosse più efficace del talcaggio slurry, erogato attraverso il tubo toracico, nell’indurre la pleurodesi in pazienti affetti da MPE. Sono stati valutati come endpoint primario le recidive a 90 giorni e come endpoint secondario le recidive a 30 e 180 giorni. Per lo studio sono stati arruolati 330 pazienti su 1.121 eleggibili in 17 centri; ognuno di questi doveva avere una diagnosi istologica di MPE, un versamento inspiegabile nel contesto di un cancro accertato, o suggerito con la malignità dall’imaging. I partecipanti dovevano essere in grado di tollerare la toracoscopia con sedazione moderata e avere una sopravvivenza stimata superiore a 3 mesi. 791 pazienti sono stati esclusi per varie cause tra cui età inferiore a 18 anni, l’indicazione a toracoscopia diagnostica, o imaging che controindicava l’esecuzione di talcaggio (polmone incarcerato, versamento saccato).
Il fallimento della pleurodesi è stato definito se il paziente veniva sottoposto sullo stesso lato del talcaggio, a uno qualsiasi dei seguenti interventi: rimozione di ≥ 100 mL di liquido durante toracentesi; inserimento di drenaggio toracico; inserimento di un drenaggio tunnellizzato; toracoscopia medica o chirurgica; o la mancata esecuzione di queste procedure per rifiuto o morte del paziente. Gli endpoint secondari includevano la mancata pleurodesi a 30 e 180 giorni dal trattamento; la percentuale di opacizzazione pleurica sulla radiografia del torace dopo la rimozione del tubo e a 30, 90 e 180 giorni, la mortalità per qualsiasi causa, il tempo di fallimento della pleurodesi entro 180 giorni, il numero cumulativo di notti trascorse in ospedale dopo la randomizzazione e la qualità della vita.
I risultati dello studio non hanno dimostrato differenze significative dell’outcome primario tra i due trattamenti, con recidive a 90 giorni del 22% vs 24% ([OR], 0,91 [95% CI, 0,54-1,55]; p = .74) Anche per gli endpoint secondari non sono state osservate differenze significative, in particolare per il tasso di fallimento della pleurodesi a 180 giorni e la mortalità per tutte le cause. Nonostante alcuni limiti, tra cui la discrezionalità degli operatori di diversi centri nell’indicazione a ulteriori procedure dopo trattamento sinfisario, questo studio non ha dimostrato una superiorità di un trattamento rispetto ad un altro lasciando al medico la scelta in base a differenti fattori tra cui la disponibilità della infrastruttura, l’esperienza e la formazione. Nel percorso diagnostico del versamento pleurico la toracoscopia rappresenta una tappa fondamentale per escludere localizzazioni secondarie e soprattuto valutare il grado di coinvolgimento neoplastico della pleura, fattore che può determinare l’insuccesso della pleurodesi. Questi elementi non possono esser ottenuti e valutati con la sola inserzione di un drenaggio toracico, che tuttavia ha un grado di invalidità minore rispetto alla toracoscopia. Ritengo che nelle strutture in cui sia possibile eseguire la toracoscopia o VATS questa debba essere la procedura di scelta nella diagnosi e trattamento del MPE, lasciando la scelta del drenaggio toracico ai casi in cui non sia disponibile la toracoscopia o in pazienti che non la possono tollerare.

Bibliografia

1. Dresler CM, Olak J, Herndon JE II, et al.; Cooperative Groups Cancer and Leukemia Group B; Eastern Cooperative Oncology Group; North Central Cooperative Oncology Group; Radiation Therapy Oncology Group. Phase III intergroup study of talc poudrage vs talc slurry sclerosis for malignant pleural effusion. Chest 2005;127:909-15.
2. Bhatnagar R, Keenan EK, Morley AJ, et al. Outpatient talc administration by indwelling pleural catheter for malignant effusion. N Engl J Med 2018;378:1313-22.