Alla fine di settembre 2019 su Lancet Respiratory Medicine è stato pubblicato questo lavoro che introduce un argomento che recentemente ha suscitato numerosi dibattiti. I presupposti sono che la criobiopsia transbronchiale polmonare (TBLC) può risultare come valida alternativa alla biopsia polmonare chirurgica (SLB) e che nel  30% dei casi la TC ad alta risoluzione (TCHR) insieme alle caratteristiche cliniche non sono sufficienti a porre una diagnosi di sufficiente confidenza. Il lavoro (COLDICE study) si pone l’obiettivo di valutare la concordanza tra TBLC e SLB in termini di accuratezza diagnostica, di giudizio istopatologico e gruppo multidisciplinare (MDD).
Di certo la metodologia ha avuto un ruolo fondamentale nella costruzione dello studio. Si tratta infatti di un lavoro prospettico, multicentrico (9 centri in Australia con comprovata esperienza in pneumologia interventistica e pneumopatie infiltrative diffuse) e comparativo. Tutti i casi arruolati sono stati discussi in un MDD centralizzato. I pazienti, in anestesia generale sono stati sottoposti sequenzialmente a TBLC e SLB. I due endopoint primari erano la concordanza istopatologica tra TBLC e SLB secondo le linee guida 2018 (1) e la concordanza tra il consenso finale clinico-radiologico-istopatologico dei campioni di TBLC e SLB nel gruppo multidisciplinare. I pazienti eleggibili erano 65; questo è uno dei limiti del lavoro essendo il numero piuttosto ridotto, ma è il primo lavoro prospettico di comparazione tra TBLC e SLB nello stesso paziente.
La TBLC ha rispettato l’attuale proposta di standardizzazione della metodica (2); veniva utilizzato un broncoscopio rigido, la criosonda da 1,9 mm, un tempo di freezing tra 4-6 secondi, almeno 4 biopsie in 2 segmenti dello stesso lobo e subito dopo il paziente veniva sottoposto a SLB nella medesima sede.
Gli spunti di analisi sono innumerevoli. Primo tra tutti la concordanza tra le due procedure era del 70,8% [k 0,70 (95% CI 0,55-0,86)]; la concordanza invece tra i patologi era del 69,2%, comunque piuttosto alta rispetto alla letteratura precedente.
Quando la diagnosi TBLC-MDD è altamente confidente viene dimostrato come la SLB aggiunga ben poco in termini di valore diagnostico. La medesima impressione si ha quando dopo una TBLC la patologia resta inclassificabile o comunque di bassa confidenza alla discussione multidisciplinare. Viene sottolineato come la proporzione di probable Usual Interstitial Pneumonia (UIP) rispetto alla UIP è alta nella TBLC e al contrario è visto nella SLB. In realtà questo riflette quello che si può rilevare nella pratica clinica. A volte la TBLC è ottenuta da zone centrolobulari e quindi non comprende strutture di tipo periferico, come la pleura. Questo risultato conferma la prevalenza della fibrosi subpleurica e la distribuzione parasettale in alcuni casi. Per questo motivo la TBLC inquadra più frequentemente la UIP probable. 
Vi è inoltre da notare come spesso i pazienti con diagnosi discordanti erano Idiophatic Pulmonary Fibrosis (IPF) verso polmoniti da ipersensibilità cronica (cHP), evidenziando una sfida comune nella pratica clinica quotidiana. La differenza istopatologica tra queste due entità può essere sottile. Pertanto, nei casi discordanti in cui la diagnosi effettuata con SLB dal MDD è stata fatta con elevata sicurezza, la possibilità di avere maggiore tessuto può essere vantaggioso, consentendo l’identificazione di caratteristiche specifiche della malattia mancante nel campione di criobiopsia ovviamente più piccolo.
Vi rimando a leggere nei particolari il lavoro per la valutazione di come si è cercato di eliminare più bias possibili, utilizzando lo schema degli step in cieco, sia per valutare la concordanza dei vari step sia per valutarne la confidenza.
Ovviamente il lavoro ha il limite di un numero esiguo di pazienti che purtroppo sono stati ridotti dall’alta complessità del protocollo. Un ulteriore limite è la difficoltà di rilevare complicanze strettamente legate alla TBLC, soprattutto lo pneumotorace, in quanto veniva immediatamente seguita dalla SLB. Inoltre venivano esclusi dallo studio quei pazienti che avevano caratteristiche che li avrebbero esposti ad eccessivi rischi se sottoposti alla biopsia chirurgica. Ne consegue che da questo studio non possono essere estrapolati dati di pazienti sottoposti a TBLC con stato funzionale eccessivamente compromesso.
In conclusione, dal lavoro si può dedurre che la TBLC deve avere un ruolo nel work-up diagnostico delle pneumopatie interstiziali diffuse. La TBCL è utile ed affidabile soprattutto quando descrive pattern con alta confidenza e deve essere uno strumento di prima linea minimante invasivo per pazienti con pneumopatia infiltrativa diffusa che necessita di biopsia. Il tutto deve essere inserito in un contesto di massima esperienza sia in pneumologia interventistica che in pneumopatie interstiziali diffuse.
 

Bibliografia

1. Raghu G, Remy-Jardin M, Myers L, et al. 2018 Diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis. An official ATS/ERS/JRS/ALAT clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med 2018;198:e44-e68.
2. Colella S, Haentschel M, Shav P, et al. Transbronchial lung cryobiopsy in interstitial lung disease: best practice respiration. 2018;95:383-91.