Vi segnalo questo articolo recentissimo, che analizza una delle problematiche principali della criobiopsia transbronchiale (TBCB), il sanguinamento. Le ultime linee guida pubblicate ci indicano come in una certa quota di pazienti è necessario avere una valutazione istopatologica in aggiunta alle informazioni clinico radiologiche (1). La biopsia chirurgica, attualmente il gold standard nella diagnostica delle interstiziopatie, ha una sensibilità molto alta (86%-92%), ma la mortalità risulta significativa, 1,7% in elezione raggiungendo il 16% in pazienti non in elezione (2). In questo contesto si inserisce la criobiopsia transbronchiale, che dovrebbe aggiungere informazioni istopatologiche ugualmente utili, anche se non è ancora chiaro quanto le complicanze pesino nell’ottenere queste informazioni.
Il lavoro è prospettico, randomizzato e multicentrico (6 centri tedeschi) e pertanto metodologicamente con una buona base di partenza, e si propone di valutare il tasso di complicazioni della procedura ed in particolare si focalizza sull’emorragia. In ogni paziente venivano praticate sia biopsie transbronchiali convenzionali (TBFB) che criobiopsie transbronchiali, e la randomizzazione consisteva nel definire con quale metodica si doveva iniziare. Veniva invece lasciato scegliere al centro il numero di biopsie e la sede, il tipo di sedazione e di intubazione e la misura della criosonda. Uno dei nodi della questione è la definizione del grading dell’emorragia, problematiche già sviscerata da alcuni studi (3).
L’emorragia è stata definita in quattro gradi: nessuno; lieve (sanguinamento autolimitante senza nessun altro tipo di intervento); moderato (instillazione di acqua fredda o agenti vasocostrittori oppure mantenimento del palloncino bloccatore gonfiato per prevenire l’allagamento dell’albero bronchiale); severo (ricovero in terapia intensiva o morte del paziente). I quattro gradi sono stati poi suddivisi in due gruppi che distinguevano se il sanguinamento era clinicamente significativo (grado moderato e severo) o meno (nessun sanguinamento o lieve). I pazienti inclusi nell’analisi finale erano 359. Gli autori concludono che la severità dell’emorragia era statisticamente significativo più alta e più frequente nella criobiopsia rispetto alla biopsia transbronchiale convenzionale. Così come era più alta l’incidenza del sanguinamento “clinicamente significativo” 16,2% nella TCBC verso 4,2% nella TBFB.
Da sottolineare come la severità dell’emorragia non ha mai influenzato la sequenza delle biopsie. Si è potuto inoltre constatare che vi era maggiore sanguinamento, indipendentemente dal tipo di biopsia, nelle pazienti femmine, più anziane (> 65 anni) e più basse di 170 cm. Inoltre vi era solo un trend che evidenziava un peggior sanguinamento nei pazienti sottoposti a criobiopsia che assumevano acido acetilsalicilico. 
Valutando invece il tipo di pinza è stato constatato come le pinze di maggiori dimensioni, sia nella TBCB che nella TBFB, determinavano un maggiore sanguinamento, e questo era comunque maggiore utilizzando la sonda crio di minori dimensioni rispetto alla pinza bioptica convenzionale di maggiori dimensioni.
Si evidenzia come nel lavoro non era utilizzato il palloncino bloccatore preventivo, quindi non si aveva l’effetto tamponante anche nei pazienti in cui, secondo la randomizzazione, effettuavano per prima la criobiopsia. Inoltre, se pur veniva utilizzata sempre la fluoroscopia, questa non assicura la posizione certa di ogni biopsia e di conseguenza le varie biopsie effettuate possono non essere tutte nel medesimo sito e quindi determinare o meno sanguinamento. Gli autori non riescono a spiegare il perché le pazienti femmine e i pazienti più bassi hanno emorragie più frequenti. Una motivazione potrebbe essere che in pazienti più bassi i diametri delle biopsie risultano di più grandi dimensioni rispetto all’intero polmone e che sempre in questi pazienti è più difficile andare a ricercare i bronchioli più periferici.
Nello studio vi è un basso tasso di pneumotorace (27 pazienti), rispetto alla letteratura (7,5% vs 12%), ma non vi è differenza statisticamente significativa tra la TBCB e la TBFB, anche perché risultava difficile capire quale delle due metodiche aveva determinato lo pneumotorace.
L’emorragia dopo procedure broncoscopiche resta un argomento molto discusso, come si può notare nello studio. Infatti i vari centri utilizzano metodiche differenti per il controllo del sanguinamento; questo dovrebbe incentivare ad effettuare ulteriori studi per poter standardizzare non solo la quantificazione, ma anche il controllo del sanguinamento stesso. Inoltre bisogna tenere conto di come il sanguinamento, durante la criobiopsia transbronchiale, è un'evenienza non rara e clinicamente significativa. Questo significa che chi effettua questa procedura deve mettere in una posizione di sicurezza le vie aeree del paziente intubandolo (con broncoscopio rigido o con tubo endotracheale) ed utilizzando il palloncino bloccatore profilattico. In ultimo, ma non per questo di minor importanza, anche il training è fondamentale per affrontare le possibili complicanze alla TCBC.

Bibliografia

1. Raghu G, Jardin MR, Myers L, et al. Diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis an official ATS/ERS/JRS/ALAT clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med 2018;198:e44-e68.
2. Hutchinson JP, Fogarty AW, McKeever, Hubbard RB. In-hospital mortality after surgical lung biopsy for interstitial lung disease in the United States. 2000 to 2011. Am J Respir Crit Care Med 2016;193:1161-7.
3. Ravaglia C, Bonifazi M, Wells AU, et al. Safety and diagnostic yield of tranbronchial lung cryobiopsy in diffuse parenchymal lung disease: a comparative study versus video assisted thoracoscopic lung biopsy and a systematic review of the literature. Respiration 2016;91:215-27.