La sedazione per via endovenosa in corso di broncoscopia è raccomandata dalle linee guida internazionali ed è da tempo parte della pratica clinica routinaria (1). Sia negli Stati Uniti che in Europa essa viene generalmente praticata associando benzodiazepine e oppioidi. Il propofol (2,6-di-isopropylphenol) è un agente ipnotico a breve durata d’azione con un accettabile profilo di sicurezza, il cui impiego è sempre più diffuso nelle sedazioni procedurali (2). La sua farmacocinetica è particolarmente interessante a questo scopo per la rapida insorgenza d’azione e il rapido smaltimento; differentemente da altri farmaci (oppioidi, benzodiazepine) esso non ha tuttavia un antidoto. Anche in ragione di questo, alcune linee guida di società scientifiche raccomandano che il propofol sia utilizzato da medici specificamente formati o da anestesisti (3). Molti stati degli U.S.A. non consentono l’utilizzo di propofol in assenza di anestesista, mentre in Utah, ad esempio, la somministrazione di questo farmaco durante le procedure endoscopiche è consentita a medici e infermieri, purché specializzati. In Italia, la scheda tecnica riporta che esso "deve essere somministrato da personale qualificato in anestesia (o, nel caso, da medici qualificati per l’assistenza ai pazienti in terapia intensiva)".
In broncoscopia, esistono evidenze dell’utilità del suo impiego, sia in boli che in infusione continua. L’agoaspirato transbronchiale ecoguidato (EBUS/TBNA) è una procedura che può essere eseguita sia in anestesia generale che in sedazione moderata; diversi centri preferiscono questa seconda opzione per ragioni di semplicità e di costi, non essendo dimostrate significative differenze in termini di performance (4). Dai dati di un registro sulle pneumologie interventistiche universitarie statunitensi emerge che il 92% delle procedure endoscopiche viene effettuato in sedazione moderata.
Lo studio pubblicato da Khemasuvan e collaboratori descrive l’utilizzo di questo farmaco nell’ambito di un protocollo di sedazione moderata con propofol e fantanyl, gestiti da uno pneumologo interventista. Si tratta di uno studio prospettico osservazionale in un ospedale di terzo livello, con procedure eseguite nell’arco di 20 mesi. Criteri di inclusione erano la maggiore età e la capacità di fornire consenso informato. Criteri di esclusione erano l’intubazione endotracheale, la presenza di vie aeree artificiali, l’allergia al propofol, un valore di 4-5 nella scala dell’American Society of Anesteshiology, la gravidanza, l’allattamento, lo stato di detenzione e le alterazioni mentali.
I pazienti, dopo reperimento di due accessi venosi e somministrazione di lidocaina topica, ricevevano ossigenoterapia a 4-6 L/min, mentre venivano monitorate le tracce ECG, la pressione arteriosa non invasiva, la saturazione ossiemoglobinica e la frequenza cardiaca.
I farmaci venivano somministrati da infermieri certificati nella rianimazione cardiopolmonare avanzata, sotto la supervisione di un broncoscopista analogamente certificato ed in assenza di anestesisti. Se la saturazione ossiemoglobinica scendeva sotto l’85% per oltre 10 secondi, veniva somministrata ossigenoterapia ad alto flusso.
I pazienti ricevevano inizialmente un bolo di fentanyl da 0,05 mg e un bolo da 40 mg di propofol per raggiungere una sedazione moderata (grado 2-4 nella Ramsay Sedation Scale o RSS); la fase di induzione partiva al momento della somministrazione di questi boli e terminava con il raggiungimento della sedazione, definita come la capacità di rispondere a stimoli verbali o stimoli tattili leggeri senza necessità di intervenire per il mantenimento delle vie aeree. Una volta raggiunta la sedazione moderata, il suo livello veniva controllato ogni due minuti, somministrando ogni volta un bolo di 10/20 mg di propofol per mantenere il punteggio di RSS tra 2 e 4. Se il RSS era inferiore a 2 si somministrava il bolo e si anticipava il controllo del livello di sedazione a un minuto dopo. In caso di RSS superiore a 4, veniva “saltato” il bolo e si ricontrollava il livello di sedazione un minuto dopo.
L’ipotensione (pressione arteriosa sistemica < 90 mmHg) veniva trattata con infusione di 250-500 mL di liquidi ev e l’interruzione dei boli di propofol fino alla risoluzione della stessa. La bradipnea (frequenza respiratoria inferiore a 10 per almeno 30 secondi) o l’apnea (cessazione del respiro spontaneo superiore a 10 secondi) venivano trattate con sublussazione mandibolare, supplemento di ossigeno e posizionamento di cannula nasofaringea o orofaringea; qualora questi provvedimenti fossero risultati insufficienti, si sarebbe provveduto a ventilazione con maschera ed eventuale utilizzo di dispositivi sopraglottici o endotracheali. Tutti i pazienti venivano tenuti in osservazione per almeno 90 minuti dopo la procedura.
Sono stati arruolati nello studio 110 pazienti. Il dosaggio mediano di propofol e fentanyl è stato rispettivamente di 560 mg e 0,05 mg. Aggiustato per peso e durata, il dosaggio del propofol è stato 0,12 mg/kg/min. Un ritardo dovuto ad agitazione del paziente (definita come un’interruzione della durata di almeno 30 secondi) si è verificato nel 19% dei pazienti, sebbene questo non abbia avuto conseguenze statisticamente significative né sui campionamenti né sulla durata complessiva dell’esame. Il 15% dei pazienti è andato incontro a bradicardia e/o ipotensione. In nessun caso si è verificata la necessità di utilizzare farmaci vasopressori o intubazione, così come non si sono verificati effetti collaterali gravi. Il 98% dei campioni citologici ottenuti si è rivelato adeguato (ovvero presentava linfociti) e la resa diagnostica è risultata del 68% (presenza di cellule maligne o granulomi).
Questo studio ha dimostrato l’efficacia e la sicurezza dell’utilizzo di propofol a boli per eseguire EBUS/TBNA in sedazione moderata in assenza di anestesisti e sotto la sola gestione degli pneumologi interventisti.

Bibliografia

1. U Rand IA, Blaikley J, Booton R, et al. Summary of the British Thoracic Society guideline for diagnostic flexible bronchoscopy in adults. Thorax 2013;68:786-7.
2. Rex DK, Overley C, Kinser K, et al. Safety of propofol administered by registered nurses with gastroenterologist supervision in 2000 endoscopic cases. Am J Gastroenterol 2002;97:1159-63.
3. American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology 2002;96:1004-17.
4. Casal RF, Lazarus DR, Kuhl K, et al. Randomized trial of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration under general anesthesia versus moderate sedation. Am J Respir Crit Care Med 2015;191:796-803.