L’articolo, di cui effettuo una breve revisione, è stato pubblicato su PlosOne all’inizio del 2019. Lo segnalo in quanto da tempo, almeno un anno, non veniva pubblicato un lavoro, ben strutturato, multicentrico e prospettico, seppur in un braccio solo, sull’EBUS-TBNA e che peraltro tocca un argomento importante: la cost-effectiveness in real world.
Lo studio è strutturato in due step: il primo consisteva in un programma di training della procedura EBUS-TBNA nei 22 centri partecipanti; mentre il secondo step era lo studio vero e proprio. In particolare il lavoro è francese, multicentrico e la popolazione era costituita di pazienti con NSCLC (Non-Small-Cell Lung Cancer), confermato o sospetto, con un’indicazione ad effettuare una stadiazione mediastinica con almeno un linfonodo > 1cm, eleggibili per la chirurgia. Nel caso di EBUS negativo o non informativo e PET sia positiva che negativa andavano a mediastinoscopia o chirurgia. Venivano così calcolati i costi dell’intero processo diagnostico stadiativo.
Nello primo step sono stati certificati 16 dei 22 centri partecipanti; questi ultimi hanno arruolato 163 pazienti. Per inserire il centro nello studio, dopo un refreshing della procedura di due giorni, gli operatori dovevano dimostrare, nei sei mesi successivi, di avere almeno 9 procedure informative su 10 consecutive.
La tipologia di sedazione era a discrezione del centro e della normale pratica clinica in quel centro per eseguire una stadiazione sistematica. Veniva sempre utilizzato un ago da 22G e i linfonodi da campionare, così come il numero dei passaggi, erano a discrezione dell’operatore. Il campione veniva definito informativo se erano presenti cellulare neoplastiche o conteneva cellule linfonodali.
L’EBUS è stato informativo in 201 pazienti (89%) su 231 inclusi nello step 1, mentre di quelli passati allo step 2 149 (91%) su 163 inclusi, mentre le procedure non informative erano 14 (9%). La mediastinoscopia è stata perciò evitata nell’80% dei pazienti. L’EBUS TBNA ha avuto una sensibilità dell’89,3% e una specificità del 100%, Il VPP e VPN erano 100% e 89,5% rispettivamente.
Il lavoro tocca alcuni punti fondamentali. Intanto, se pur non fosse il principale obiettivo dello studio, la learning curve: tre centri sono stati esclusi perché non hanno raggiunto il livello minimo standard. I lavori sull’argomento sono veramente pochi in letteratura. Ritengo, a mio parere personale, che chi inizia ad approcciarsi a questa metodica debba saper effettuare la TBNA convenzionale prima di iniziare ad utilizzare l’ecoendoscopio; reputo che la capacità di avere reperi endoscopici, prima di quelli ecografici, ma che siano loro complementari a quelli ecografici, possa essere un valore aggiunto (1, 2).
In secondo luogo, è un lavoro in real-life, i vari centri hanno effettuato la procedura come normalmente la eseguono, in merito al tipo di sedazione, scelta dei linfonodi da campionare e numero di passaggi per linfonodo, presenza o meno del citopatologo in sala endoscopica.
Infine i vantaggi dell’EBUS TBNA rispetto alla mediastinoscopia sono molteplici, sia di natura tecnica che economica. Per quanto riguarda l’aspetto tecnico, oltre a poter raggiungere le stazioni linfonodali 2, 4, 7, 10 e 11, spesso senza la necessità dell’anestesista e in regime di day surgery, bisogna tener conto che la mediastinoscopia ha una più alta percentuale di complicanze e se pur rara di mortalità.
Il lavoro conclude che l’EBUS TBNA è cost-effective nella stadiazione del mediastino nello NSCLC, rispetto ad eseguire in prima battuta l’opzione chirurgica. Inoltre rimane vantaggioso economicamente anche se viene eseguito in anestesia generale con la presenza dell’anestesista. Ovviamente, non è possibile paragonare i costi con i nostri territori, essendo stato eseguito in uno stato diverso dal nostro, ma nel lavoro viene anche calcolata la possibilità di spesa maggiorata del 30%, in quanto in Francia i costi definiti dal French National Health Insurance sono minori rispetto alla maggior parte degli stati Europei e non. 

Bibliografia

1. Wahidi MM, Silvestri Ga, Coakley RD, et al. A prospective multi-center study of competency metrics and educational interventions in the learning of bronchoscopy among starting pulmonary fellows. Chest 2010;137:1040-9.
2. Unroe MA, Schofer SL, Wahidi MM. Training for endobronchial ultrasound: methods for proper training in new bronchoscopic techniques. Curr Opini Pulm Med 2010;16:295-300.