Il frequente utilizzo di terapie antiaggreganti da parte di pazienti da sottoporre a broncoscopia pone interessanti quesiti sulla condotta da assumere prima di eseguire la procedura. Il clopidogrel e il più recente prasugrel generano un’attività antipiastrinica legando il recettore del P2Y12 adenosin difosfato e, in questo modo, bloccano irreversibilmente l’attivazione e l’aggregazione piastrinica per tutta la vita della piastrina stessa (sette giorni).
I pochi studi sulla sospensione di tali terapie in pazienti da sottoporre a broncoscopia hanno dato esiti divergenti. Se, da un lato, sono stati dimostrati aumenti dei sanguinamenti in pazienti in terapia con clopidogrel e con clopidogrel + acido acetilsalicilico (1), dall’altro lato vi sono studi che hanno mostrato la sicurezza della non sospensione di questi farmaci in occasione di interventi di chirurgia toracica o di mediastinoscopie (2).
Le linee guida della British Thoracic Society (3) raccomandano la sospensione del clopidogrel per 5-7 giorni prima di biopsie transbronchiali o biopsie endobronchiali.
La sospensione, anche se breve, della terapia antiaggregante nei primi 12 mesi dal posizionamento di stent medicati pone tuttavia rischi severi di trombosi coronarica; per questo motivo, di norma, questi pazienti devono assumere la doppia terapia antiaggregante per 12 mesi. Inoltre la sospensione del clopidogrel può causare un “effetto rebound” con un’ipercoagulazione e aumento dello stato trombotico.
Per queste ragioni, la valutazione dei reali vantaggi della sospensione di antiaggregante/i in pazienti da sottoporre ad una procedura a basso rischio di emorragia come l’EBUS/TBNA si rivela piuttosto interessante. I pochi dati a disposizione fino a questo momento derivavano da case report o da case serie (4). Lo studio pubblicato da Webb TN e collaboratori è il primo studio prospettico e multicentrico sull’utilizzo di EBUS/TBNA in pazienti sottoposti a trattamento con clopidogrel. Lo studio ha avuto una durata di 4 anni. I pazienti per i quali, dopo un colloquio con il prescrittore della terapia antiaggregante, emergeva la possibilità di sospendere in sicurezza tale terapia, uscivano dallo studio e ricevevano la procedura endoscopica previa sospensione di 5-7 giorni; venivano dunque arruolati nel trial i pazienti per i quali il cardiologo o il neurologo ritenevano che la sospensione avrebbe potuto rappresentare un rischio trombotico significativo. La procedura veniva eseguita ambulatorialmente (con osservazione di sessanta minuti al termine), in anestesia generale. L’agoaspirato transbronchiale veniva effettuato dapprima con ago 22G (tre passaggi) e, in assenza di complicanze, successivamente con ulteriori tre passaggi con ago 21G. Il sanguinamento veniva considerato significativo se aveva richiesto dei provvedimenti per conseguire l’emostasi. Su un totale di 40 pazienti sono stati campionati 92 linfonodi: in nessun caso si sono manifestati sanguinamenti significativi, né con l’ago 22G né con il 21G. Inoltre, nessun paziente riferiva emoftoe al contatto telefonico che veniva effettuato a distanza di 24 ore dalla procedura. A distanza di 48 ore, tuttavia, un paziente veniva riammesso in ospedale per emoftoe e uno accusava un calo di 2 g dell’emoglobina.
In conclusione, l’EBUS/TBNA con aghi 22G o 21G sembra essere una procedura sicura in corso di clopidogrel e acido acetilsalicilico in pazienti per i quali è sconsigliabile la sospensione. Campionando con ago e non con pinza, del resto, l‘EBUS/TBNA rappresenta una tecnica che di per sé produce sanguinamenti minori rispetti a quelli che possono essere generati quando si lede un vaso polmonare o peribronchiale in corso di prelievo bioptico; la guida ecografica, inoltre, consente di vedere ed evitare i vasi.
 

Bibliografia

1. Ernst A, Eberhardt R, Wahidi M, et al. Effect of routine clopidogrel use on bleeding complications after transbronchial biopsy in humans. Chest 2006;129:734-7.
2. Cerfolio RJ, Minnich DJ, Bryant AS. General thoracic surgery is safe in patients taking clopidogrel (Plavix). J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140:970-6.
3. Du Rand IA, Blaikley J, Booton R, et al. British Thoracic Society guideline for diagnostic flexible bronchoscopy in adults: accredited by NICE. Thorax 2013;68:i1-i44.
4. Stather DR, MacEachern P, Chee A, Tremblay A. Safety of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for patients taking clopidogrel: a report of 12 consecutive cases. Respiration 2012;83:330-4.