Negli ultimi due decenni abbiamo assistito ad un progressivo sdoganamento dell’ecografia che, da metodica prevalentemente ad appannaggio dei colleghi radiologi, si è diffusa dapprima nelle strutture di pronto soccorso, nelle terapie intensive fino ad essere di quotidiano utilizzo nelle corsie di reparto, come indispensabile compendio diagnostico e terapeutico. Ad avvalorare questa tendenza un recente studio ha dimostrato come le procedure con assistenza ecografica siano in crescita proprio tra i medici non radiologi (1).
Anche per le procedure diagnostiche-terapeutiche della patologia pleurica l’ausilio dell’ecografia toracica risulta di fondamentale importanza, non solo nella fase pre-procedurale indirizzando la scelta della metodica migliore, ma anche durante la procedura stessa e la fase post-procedurale, riducendo il rischio di complicanze e nel caso in cui queste si verifichino ci permette di riconoscerle prontamente.
Chiaramente l’ecografia non rappresenta la panacea di tutti i mali, ma pensare di eseguire una toracentesi, posizionare un drenaggio toracico o eseguire una toracoscopia medica senza una valutazione ecografica non è più ammissibile né plausibile.
L’ecografia ha ampiamente dimostrato in presenza di sliding il suo potere predittivo nell’escludere le aderenze pleuriche, nostro nemico giurato fin dai tempi del trattamento della TB. Eppure fino a pochi anni fa, nonostante la conoscenza delle aderenze pleuriche ampiamente derivata da Jacobaeus (2) e Cova (3), la radiografia del torace e l’esame clinico erano considerati strumenti indispensabili per introdurre i nostri strumenti oltre il buio della parete toracica, non solo per eseguire procedure apparentemente semplici come la toracentesi, ma anche per metodiche più complesse come la toracoscopia. Proprio la toracoscopia medica veniva eseguita previa valutazione radiografica e induzione del pneumotorace (PNX), generalmente il giorno prima, mediante l’apparecchio di Morelli e sotto guida fluoroscopica.
L’induzione del PNX non è più praticata a favore dell’ecografia toracica che permette di guidare l’accesso al cavo pleurico anche in assenza di liquido (4); tuttavia in letteratura non esistono studi di comparazione tra le due metodiche. Inoltre, benché l’ecografia toracica sia di facile apprendimento, gli autori si sono chiesti se la radiografia del torace eseguita in decubito laterale possa avere un valore predittivo statisticamente significativo da poter esser utilizzata come strumento alternativo, laddove non sia possibile eseguire lo studio ecografico.
Lo studio pubblicato nel Marzo di quest’anno aveva come endpoint primario la valutazione di efficacia della radiografia toracica eseguita in decubito laterale come strumento per predire la presenza di aderenze pleuriche pre-procedurali, partendo dal principio per cui, in un cavo libero, il liquido si disporrebbe secondo gravità in maniera uniforme dall’apice alla base del polmone. Per confermare questo assioma sono stati analizzati i dati di 86 pazienti ricoverati, tra Novembre 2015 ad Aprile 2017, affetti da versamento pleurico compatibile con essudato dopo toracentesi esplorativa.
Il campione esaminato era composto da 56 maschi e 30 femmine con età media di 64 anni che sono stati sottoposti a toracoscopia medica dopo aver eseguito una radiografia del torace in decubito laterale. Due medici che non eseguivano la toracoscopia medica avevano il compito di valutare la radiografia del torace eseguita in decubito laterale e con uno specifico preset. In caso di discordanza un terzo collega veniva coinvolto nella valutazione dei reperti radiografici per un’indicazione definitiva.
I criteri radiografici si basavano sulla descrizione della linea basale d’opacità, formata dal versamento, classificandola come completa (con estensione dall’apice alla base) incompleta o segmentata (mancata estensione apico-basale) e regolare o irregolare (in base alle caratteristiche della porzione terminale). Secondo gli autori la presenza di aderenze pleuriche determinerebbe la formazione di linee incomplete, segmentate e irregolari.
In 81 pazienti è stato possibile visualizzare un livello orizzontale compatibile con versamento pleurico, di questi 25 presentavano una linea basale completa e regolare, mentre 56 una linea basale incompleta (di cui 46 con profilo superiore irregolare come da versamento pluri-lobulato). I restanti 5 pazienti non presentavano una linea orizzontale e sono stati studiati mediante ecografia senza riscontro di aderenze.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti a toracoscopia medica per determinare sia la natura del versamento (85 forme neoplastiche) che la presenza di aderenze. La procedura è stata condotta secondo linee guida e previa induzione di PNX attraverso il punto d’ingresso valutato sulla base della radiografia eseguita in decubito laterale e supino. Nei pazienti in cui non è stato possibile indurre il PNX nel punto prescelto nel sospetto di aderenze pleuriche è stato condotto uno studio ecografico per individuare un nuovo punto di ingresso.
L’esplorazione endoscopica della cavità pleurica ha evidenziato aderenze pleuriche in 52 casi (15 su 30 in pazienti con linea basale completa) e in 34 casi l’assenza di aderenze pleuriche (19 su 56 pazienti con linea basale incompleta). L’analisi dei risultati ottenuti dalla comparazione delle radiografie e l’esame endoscopico non ha evidenziato valori di sensibilità (71,2%), specificità (44,1%), valore predittivo positivo (PPV 66,1%) o negativo (NPV 50%) statisticamente significativi. La radiografia in decubito laterale non è risultata efficace nel predire le aderenze pleuriche valutando la linea d’opacità basale (accuratezza diagnostica 60,5% nelle forme incomplete) né la limitante superiore (accuratezza diagnostica 63% nelle forme irregolari versus 57,5% nelle forme regolari).
Lo studio presenta a mio avviso dei limiti legati alla riproducibilità della metodica radiografica che, nonostante il preset standardizzato, non tiene conto delle variabili anatomiche dei pazienti che possono influire sulla disposizione del liquido e della capacità di eseguire e standardizzare una corretta manovra inspiratoria mantenuta nel tempo. L’analisi delle immagini radiografiche risulta operatore dipendente e dall’articolo non si evince né quante volte i due medici chiamati a valutare le immagini fossero in disaccordo tra loro né se fossero sempre gli stessi a valutare le immagini di tutta la popolazione dello studio.
Un altro aspetto importante, come gli stessi autori dichiarano, è rappresentato dalle procedure di campionamento del liquido per stabilire la diagnosi di essudato, in quanto esse stesse potrebbero indurre la formazione di aderenze.
Non è stata fatta una valutazione comparativa tra radiografia in decubito laterale ed esame ecografico, se non in pazienti in cui si è riscontrata una difficoltà nell’indurre il PNX nel punto prestabilito dopo valutazione delle immagini radiografiche, senza riportare se la visione endoscopica abbia confermato o meno la presenza di aderenze.
Nonostante le criticità espresse questo studio è il primo a valutare il ruolo della radiografia del torace in decubito laterale nella diagnosi delle aderenze pleuriche usando la toracoscopia medica come metodica di conferma. Inoltre, benché i risultati ottenuti non siano statisticamente significativi, gli stessi indirettamente confermano la maggior efficacia dello studio ecografico nell’identificare o nell’escludere eventuali aderenze pleuriche prima di una procedura.
A mio avviso questo articolo rappresenta uno stimolo per studi di confronto tra le due metodiche, forse non per riabilitare la radiografia del torace dal suo attuale ruolo di gregario, ma per valutarne eventuali indicazioni quando l’ecografia non risulti dirimente nella diagnosi delle aderenze pleuriche.
 

Bibliografia

1. Sharpe RE Jr, Nazarian LN, Levin DC, et al. The increasing role of nonradiologists in performing ultrasound-guided invasive procedures. J Am Coll Radiol 2013;10:859-63.
2. Jacobeaus HC. Die Thorakosskopie und ihre praktische Bedeutung. Ergebe ges MEd 1925;7:112-66.
3. Cova F. Atlas thoracoscopicon. Milano: Sperling e Kupfer 1928.
4. Marchetti G, Valsecchi A, Indellicati D, et al. Ultrasound-guided medical thoracoscopy in the absence of pleural effusion. Chest 2015;147:1008-12.