Respiration del Luglio 2018 dedica l’articolo della “Thematic Review Series” ad un tema di significativo interesse per la pneumologia interventistica, quale quello delle “coils”. Il titolo è infatti “Endobronchial coils for endoscopic lung volume reduction: best practice recommendations from an expert panel”.
La riduzione dei volumi polmonari è un’opzione di trattamento per pazienti con grave enfisema, che può essere effettuata con diversi approcci, di tipo chirurgico o endoscopico. Tra questi ultimi, vanno ricordate le valvole endobronchiali unidirezionali e le “coils” (molle) (1-3). Queste terapie sono anche riconosciute nelle recenti raccomandazioni GOLD sulla Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO). Le “coils” non impediscono il passaggio dell’aria attraverso i bronchi in cui sono posizionate e (diversamente dalle valvole) sono efficaci anche nei pazienti con ventilazione collaterale interlobare. Le “coils” sono realizzate in filo di nitinol a memoria di forma e ne vengono posizionate 10-14 per ogni trattamento, sotto guida radioscopica: l’obiettivo è quello di trattare due lobi controlaterali in due procedure separate, a distanza di 4-8 settimane. La procedura viene eseguita preferibilmente in anestesia generale. Gli studi fino ad ora condotti hanno dimostrato un miglioramento della qualità di vita, della funzionalità ventilatoria e della distanza percorsa al Six Minute Walking Test (6MWT).
Nell’utilizzo di questa metodica, la selezione del paziente è fondamentale e deve essere effettuata da un team multidisciplinare, dopo avere ottimizzato la terapia. Dal punto di vista della funzionalità ventilatoria, i candidati devono avere una severa compromissione ostruttiva (FEV₁ ≤ 45% del predetto) e la presenza di severa iperinflazione (i migliori risultati si ottengono in pazienti con volume residuo superiore al 200% del predetto). Grande attenzione va riservata ai sintomi: devono essere pazienti con dispnea (mMRC > 1) e riduzione della capacità di esercizio (distanza percorsa al 6MWT < 450 m, ma possibilmente non inferiore a 140 m); non devono essere presenti sintomi quali tosse frequente, iperreattività bronchiale, iperproduzione di muco e/o frequenti riacutizzazioni.
L’enfisema centrolobulare e il panlobulare di moderata entità sono i migliori fenotipi per il ricorso alle “coils”; i pazienti affetti da enfisema panlobulare grave, bolle giganti e enfisema parasettale non sono invece candidabili. L’analisi quantitativa computerizzata con la TC serve a valutare con maggiore precisione la quantità di distruzione parenchimale e guidare la selezione ottimale, verso i lobi con il più alto grado di compromissione. Possono essere trattati pazienti sia con enfisema omogeneo che eterogeneo; allo stesso modo, sia il lobo superiore che quello inferiore sono suscettibili di trattamento.
Il kit delle “coils” PneumRx è rappresentato da un sistema di inserimento (filo guida, catetere di rilascio, pinza e cartuccia di caricamento). Le pinze vengono utilizzate per afferrare e fissare l’estremità prossimale della “coil”, che viene quindi tirata nella cartuccia di caricamento. La cartuccia di caricamento viene fatta scivolare sopra la pinza e la “coil” viene raddrizzata quando viene tirata nella cartuccia. Le “coils” sono disponibili in tre lunghezze (100, 125 e 150 mm) per adattarsi a vie aeree di diverse dimensioni. Quando la “coil” viene inserita e rilasciata in una bronco, torna alla sua forma predeterminata. Per il posizionamento occorre un broncoscopio con un canale operativo minimo di 2,8 mm e l’utilizzo della fluoroscopia. La porzione ottimale per il posizionamento è il terzo intermedio del polmone: non troppo in periferia (ad una distanza dalla pleura di 25-40 mm) né troppo centralmente.
I pazienti vengono tenuti in osservazione dopo la procedura e trattati per almeno 5 giorni con steroidi sistemici ed antibiotici. Il radiogramma eseguito dopo la procedura serve a verificare il posizionamento delle “coils” e a ricercare eventuali pneumotoraci.
Gli effetti collaterali possono avvenire durante o dopo la procedura (4). Nei pazienti sottoposti a posizionamento di “coils” è stato evidenziato un aumento del 15% di “polmoniti” rispetto ai controlli; una quota di esse non sono di origine batterica e vengono considerate come conseguenza diretta della manovra (Coil-Associated Opacity, CAO). I pazienti che vanno incontro a CAO di norma sono quelli che hanno migliori risposte al posizionamento delle “coils”. Oltre agli pneumotoraci (1-10%), alle polmoniti e alle CAO, altri eventi avversi possono essere le riacutizzazioni di BPCO e l’emoftoe.
In sintesi, in pazienti enfisematosi accuratamente selezionati le “coils” possono essere utili nel migliorare la funzionalità ventilatoria, la capacità di esercizio e la qualità della vita, con un profilo di sicurezza accettabile.

Bibliografia

1. van Geffen WH, Kerstjens HAM, Slebos DJ. Emerging bronchoscopic treatments for chronic obstructive pulmonary disease. Pharmacol Ther 2017;179:96-101.
2. Shah PL, Herth FJ, van Geffen WH, et al. Lung volume reduction for emphysema. Lancet Respir Med 2017;5:147-56.
3. Slebos DJ, Hartman JE, Klooster K, et al. Bronchoscopic coil treatment for patients with severe emphysema: a meta-analysis. Respiration 2015;90:136-45.
4. Sciurba FC, Criner GJ, Strange C, et al. Effect of endobronchial coils vs usual care on exercise tolerance in patients with severe emphysema: the RENEW randomized clinical trial. JAMA 2016;315:2178-89.