Vi segnalo questo lavoro pubblicato recentemente che tratta di un argomento riguardante la patologia pleurica. Tornando dall’ERS di Parigi, dove numerosi sono stati gli spunti in questo senso, ho pensato che poteva essere di interesse per molti di noi che si occupano di patologia pleurica quotidianamente.
Il versamento pleurico recidivante è una condizione piuttosto frequente nella pratica clinica di tutti i giorni. Negli ultimi anni ha preso piede l’utilizzo dei cateteri tunnellizati (Indwelling Pleural Catheter/IPC) per la gestione del versamento pleurico recidivante. I lavori pubblicati su questo argomento non sono moltissimi, soprattutto se escludiamo i case report o minime serie di casi, e spesso sono disomogenei tra loro per quanto riguarda la popolazione considerata. Inoltre, recentemente, è stata pubblicata una survey dell’American Association of Bronchology and Interventional Pulmonology (AABIP) che dimostra un ampio impatto degli IPC nella gestione del versamento pleurico, soprattutto quando definito maligno; questa sembrerebbe essere la metodica di scelta nel 65% dei casi; inoltre nel 55% dei casi verrebbe posizionato già al termine della toracoscopia, mentre per i versamenti recidivanti gli IPC vengono utilizzati nel 41% dei casi (1). I vantaggi del posizionamento di un IPC sono: minor recidiva rispetto alle altre tipologie di drenaggi (2), ridotto numero di fallimento nell’efficacia, miglioramento della qualità di vita, minori costi, minor numero di ospedalizzazioni (3). Le complicanze però non sono ancora del tutto chiare, proprio a causa della disomogeneità degli studi pubblicati, e in questo lavoro si cerca di fare il punto della situazione, proprio in merito alle complicanze.
La tecnica di posizionamento è piuttosto semplice e richiede qualche minuto in più, speso nella tunnelizzazione sottocute del drenaggio stesso, rispetto al posizionamento di un qualsiasi altro drenaggio con tecnica seldinger.
Facendo particolare riferimento alle complicanze, ne esistono di due tipologie, legate alla procedura piuttosto che al catetere. Quelle legate alla procedura sono le medesime di quelle riferite a qualsiasi altra procedura effettuata sulla pleura. Pneumotorace, enfisema sottocutaneo, sanguinamento e infezioni cutanee immediate. La percentuale d’incidenza legata alla procedura in sé va dal 2,8 al 6% (4). La gestione di queste complicanze è la medesima che vale per gli altri drenaggi pleurici.
Vi sono, poi, le complicanze legate al drenaggio. La prima da considerare e l’infezione pleurica. Normalmente è di modesta entità e viene trattata con terapia antibiotica senza la necessità di rimuovere il drenaggio. In uno studio di Fish et al. viene dimostrato come le infezioni pleuriche legate al posizionamento di questa tipologia di cateteri siano del 4,9%, su una popolazione di 1.021 pazienti, il 94% di questi viene trattato con antibioticoterapia di cui il 74% ha necessitato di ospedalizzazione. Nessuno ha necessitato però di trattamento chirurgico (5).
Nel caso la terapia antibiotica non abbia effetto, sarà necessario rimuovere il drenaggio per posizionarne uno di dimensioni maggiori e nei casi più gravi trattare il paziente chirurgicamente. Gli angenti microbici maggiormente responsabili sono Staphylococcus aureus, Pseudomonas Aeruginosae ed Enterobacteriaceae; la mortalità in questi pazienti è 0,29%. Non esiste attualmente un’indicazione alla somministrazione di antibiotici profilattici alla procedura di posizionamento di un IPC. Inoltre viene dimostrato come nei pazienti con versamenti pleurici di origine benigna le infezioni siano minori aggirandosi intorno al 2,3% (6). Non esistono dati per i quali sia dimostrato che particolari popolazioni (es. pazienti ematologici piuttosto che immunosoppressi per chemioterapia in corso) abbiano un’incidenza maggiore di infezioni.
Esistono poi le infezioni della cute tunnellizata che in genere con un banale trattamento antibiotico rientra senza troppe difficoltà.
Un’altra complicanza può essere la metastatizzazione del tramite. La percentuale d’incidenza in questo caso è meno del 5%, e perlopiù legata alla patologia mesoteliale. La radioterapia profilattica nel mesotelioma allo stato attuale non trova indicazione, in quanto non esistono dati sufficienti per dimostrare che abbia un beneficio in questo senso.
Le loculazioni sono un’evenienza che si riscontra nel 14% dei pazienti ai quali è stato posizionato un drenaggio tunnellizzato. Questo comporta la difficoltà nell’efficienza del drenaggio con la possibilità di peggioramento della dispnea e discomfort del paziente. In un lavoro del 2014, Thomas descrisse la possibilità di introdurre fibrinolitici intrapleurici con un miglioramento del funzionamento del drenaggio di liquido pleurico nel 93% dei pazienti.
Un’altra complicanza segnalata è il dolore toracico; è una complicanza a breve termine che si riscontra nel 36% dei pazienti all’inserzione, ma che si risolve entro i tre giorni successivi. Normalmente un dolore severo e di difficile gestione si ha solo nello 0,6% dei casi, e si risolve soltanto rimuovendo il drenaggio.
La quota di dislocamento di questa tipologia di drenaggi è variabile dallo 0,9% al 18%. La causa più frequente è che più frequentemente i pazienti ai quali viene posizionato questo tipo di drenaggio sono cachettici e pertanto il dimagramento determina una minor aderenza al sito di entrata.
Difficilmente (<5%) gli IPC tendono ad occludersi, e comunque in genere lo fanno parzialmente; è sufficiente nella norma lavarli con soluzione fisiologica e a volte può presentarsi la necessità di utilizzare fibrinolitici.
Nel 13% dei pazienti è possibile che vi sia una perdita di liquido intorno al sito d’inserzione del drenaggio. La rottura, invece è una complicanza rara, ma se succede è quando il drenaggio viene rimosso, soprattutto se è rimasto in sede parecchio tempo. Per fare in modo che questo non accada, sarebbe utile posizionare l’oliva di tessuto non oltre i due centimetri dall’inserzione nella cute e rimuoverlo non appena si è certi che sia avvenuta la pleurodesi spontanea.
All’estero l’utilizzo degli IPC è decisamente maggiore; in Italia vi è ancora una certa resistenza, a mio parere in parte per il problema della poche certezze ancora in merito alle complicanze e per la difficoltà a lasciare pazienti al domicilio con un drenaggio in sede. La nostra piccola esperienza conferma che in alcuni pazienti è possibile rimuovere il drenaggio tunnellizato per pleurodesi spontanea e che il drenaggio tunnellizato sia particolarmente confortevole per il paziente con versamento pleurico recidivante, anche quando deve essere mantenuto a lungo. Inoltre è molto importante l’educazione del paziente alla gestione dell’IPC, per la quale è necessario spendere un po’ di tempo in modo che gli accessi ospedalieri siano ridotti ai controlli programmati al momento dell’inserzione.
 

Bibliografia

1. Raman T, Mcclelland S, Bartter T, et al. Current practice in management of exudative pleural effusion- a survey of American Association of Bronchology and Interventional Pulmonology (AABIP). J Thorac Dis 2018;10:3874-8.
2. Warren WH, Kalimi R, Khodadadian LM, et al Management of malignant pleural effusion using the pleurx catheter. Ann Thoracic Surg 2008;85:1049-55.
3. Boshuizen RC, Thomas R, Lee YC. Advantage if indwelling pleural catheter fo management of malignant pleural effusion. Curr Respir Care Resp 2013;2:93-9.
4. Trembley A, Michaud G. Single-centre experience with 250 tunnelled pleural catheter insertion for malignant pleural effusion. Chest 2006;129:362-8.
5. Fish ET, Trembly A, Feller-Kopman D, et al CLinical out come of indwelling catheter-related pleural infection: an International multicentric study. Chest 2013;144:1597-602.
6. Patil M, Dhillon SS, Attwood K, et al. Management of benign pleural effusion using indwelling catheters: a systematic review and meta-analysis. Chest 2017;151:626-35.
7. Thomas R, Budgeon CA, Kouk YJ, et al. Catheter tract metastasis associated with indwelling pleural catheter. Chest 2014;146:557-62.
8. Efthymiou CA, Masudi T, THorpe JA, et al. Malignant pleural effusion in the presence of rapped lung. Five years experience of PleuriX tunnel led catheters. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2009;9:961-4.