L’avvento dell’Endobronchial Ultrasound (EBUS), ormai parecchi anni fa, può essere considerato una piccola rivoluzione nell’armamentario dello pneumologo interventista. L’EBUS ha fatto sì che venisse completamente stravolto l’iter diagnostico terapeutico del paziente con cancro del polmone. Sempre di più la stadiazione corretta del mediastino in pazienti senza metastasi a distanza (M0) è uno step cruciale per determinare il trattamento e di conseguenza la prognosi, dei pazienti con Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC).
La letteratura negli ultimi dieci anni ha sviluppato e approfondito tantissimi aspetti della metodica, entrando sempre di più nei minimi particolari, in modo da ottimizzare tutte le potenzialità della stessa.
Le linee guida ci raccomandano di effettuare una stadiazione clinica non invasiva con Tomografia Computerizzata (TC con MdC), in genere associata a tomografia ad emissione di positroni (PET) in prima battuta, e sulla base di queste indagini di imaging considerare una stadiazione maggiormente invasiva (1). L’aspetto che viene approfondito in questo lavoro è quella percentuale di pazienti, che va dal 14% al 37%, che una volta sottoposto a trattamento chirurgico a intento radicale ottiene un up-staging passando da un N0/N1 clinico ad un N2 patologico (pN2) (2). Le linee guida di chirurgia toracica suggeriscono che in caso di un cN0/N1 NSCLC sia necessario campionare almeno tre stazioni mediastiniche che includano la stazione sottocarenale (stazione 7) (3). L’EBUS TBNA, attualmente, deve essere considerata la prima scelta nella stadiazione del medistino (1) in pazienti cN2/N3, tenuto conto che la sensibilità della metodica in precedenti metanalisi in questo setting giungeva fino al 93% (4). Negli ultimi anni sono stati pubblicati alcuni lavori sulla necessità o meno di utilizzare l’EBUS TBNA in pazienti cN0/N1. L’ipotesi sulla quale si basa il lavoro, qui di seguito descritto, è che l’EBUS TBNA possa modificare la stadiazione chirurgica durante l’intervento, basandosi sulle linee guida richieste per effettuare la mediastinoscopia, non solo nei pazienti cN2/N3 ma anche nei pazienti cN0/N1, in modo da ridurre la quota di pazienti che risultino sottostadiati prima dell’intervento.
La metanalisi ha individuato 28 pubblicazioni eleggibili, di cui 19 sono stati escluse per vari motivi (tempistiche sovrapposte degli stessi Autori, campionamenti non sistematici ecc.), con il risultato di 9 lavori (5 prospettici/4 retrospettivi) inclusi nella metanalisi finale, per un totale di 1.146 pazienti.
In 4 lavori vi è stata una prevalenza di N2/N3 in più del 18%, l’anestesia generale per eseguire EBUS TBNA è stata utilizzata in soli 2 lavori, in 6 si è avvalsi dell’aiuto della ROSE, in 3 studi si sono campionati più due linfonodi e in 4 sono stati campionati linfonodi di dimensioni maggiori di 7,74 mm di media.
Il dato più importante, nei risultati, è che la sensibilità dell’EBUS TBNA nella ricerca di N2/N3 occulti in questi pazienti è del 49% (95% CI 41-57%) con un valore predittivo negativo del 91% (range 82-100%). Inoltre viene dimostrato come la possibilità di effettuare in associazione EUS-B, aumenti la sensibilità fino al 71%.
Gli Autori concludono che una stadiazione con EBUS TBNA preoperatoria, potenzialmente, potrebbe ridurre la quota di up-staging postoperatorio. L’accuratezza diagnostica però è decisamente minore di quella riportata nelle metanalisi pubblicate negli N2/N3 clinici, dato peraltro atteso. Quindi, allo stato attuale, la tecnica mini-invasiva non è un’alternativa allo staging chirurgico negli cN0/N1.
Aggiungerei, comunque, che la valutazione con EBUS associata o meno a EUS-B risulta assolutamente utile in quei pazienti con alto rischio chirurgico, che per esempio sono invece candidabili a radioterapia stereotassica (SABR) in stadio I ma N0, oppure ancora nel valore prognostico della metodica nei pazienti N1 singolo rispetto al multiplo.
A commento, puramente personale, ritengo che la stadiazione del mediastino, utilizzando una tecnica mini-invasiva quando indicato, debba essere sempre effettuata. Purtroppo, nonostante l’EBUS ormai non possa più essere considerata una metodica di recente insorgenza, ancora oggi in molti centri non viene sfruttata al massimo delle sue potenzialità. Credo debba passare il messaggio che EBUS non sia un’alternativa alla TBNA convenzionale, ma serva a scopi differenti. Ritengo che le nuove generazioni di pneumologi interventisti debbano assolutamente essere in grado di campionare le varie stazioni ilo-mediastiniche sia in TBNA convenzionale che utilizzando EBUS. Infine penso che sarebbe utile, soprattutto con una metodica ecoendoscopica che ha una componente descrittiva e quindi qualitativa rilevante, poter condividere un referto standardizzato, comune, in modo da poter parlare tutti la medesima lingua ed indirizzare il lavoro dei colleghi oncologi, radioterapisti e chirurghi toracici. 

Bibliografia

1. Silvestri GA, Gonzales AV, Jantz MA, et al. Methods for staging non-smal cell lung cancer: diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physician evidence-based clinical practice of guidelines. Chest 2013;143(5 suppl):e211S-e250S.
2. Gomez-Caro A, Garcia S, Reguart N, et al. Incidence of occult medistinal node involvement in cN0 non-small cell lung cance patients after negative uptake of positron emission tomogafy/computer tomography scan. Eur J Cariothorac Surg 2010;37:1168-74.
3. De Leyn P, Dooms C, Kuzdalz J, et al. Revised ESTS guidelines for pre-operative medistinal lymph node staging for non-smal cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2014;45:787-98.
4. Dong X, Qui X, Liu Q, et al. Endobronchial ultra-sound-guided transbronchial needle aspiration in the medistinal staging of non-small cell lung cancer: a met-analysis. Ann Thorac Surg 2013;96:1502-7.