La lettura di questo lavoro pubblicato il 25 giugno sulla rivista Monaldi Archives for Chest Disease mi ha stimolato a ricercare i paper di maggiore interesse pubblicati nel 2018 sull’utilizzo dell’ago da 19 Gauge nell’EBUS TBNA, di cui farò un minimo excursus.
Sulla base di dati favorevoli nella letteratura legata all’uso dell’EUS nell’apparato gastroenterico, nel 2015 è stato introdotto in commercio l’ago da 19-G per EBUS-TBNA.
Il lavoro di Jones et al. è un lavoro retrospettivo, osservazionale e di un singolo centro, che coinvolge 300 pazienti, divisi in tre gruppi da 100 pazienti ciascuno, sottoposti a EBUS TBNA con ago da 19G, 21G e 22G. Nei risultati non vengono segnalate complicanze in nessuno dei gruppi. Un bias importante è che la scelta dell’ago era arbitrariamente definita dall’operatore. In questo lavoro si dimostra che l’ago da 19G sembra essere superiore nel subcaratterizzare sia i linfonodi maligni che quelli benigni, avendo una minor numero di campioni definiti come NSCLC/NOS.
Fino al dicembre 2017 sono stati pubblicati alcuni lavori a questo proposito di cui il più significativo derivava da una prima esperienza di un gruppo di tre centri (Canada, Germania e Regno Unito) di grande esperienza (1). I pazienti valutati erano 47. Obiettivo era quello di valutare l’efficacia e la sicurezza dell’ago da 19G. Le conclusioni si riferivano ad un ago con elevato profilo di sicurezza ed un’elevata flessibilità, anche in caso di campionamento di stazioni particolarmente difficili da raggiungere.
Nel 2018 vengono pubblicati almeno 8 lavori che trattano l’argomento in questione, a dimostrazione di come vi sia grande interesse in questo senso. Il primo che vi segnalo è un lavoro preclinico di confronto tra l’ago da 22G e quello da 19G in un modello suino con patologia granulomatosa linfonodale (2). Il lavoro concludeva che la resa diagnostica dei due aghi era sovrapponibile, ma la misura maggiore permetteva di avere campionamenti di più ampie dimensioni con minore contaminazione ematica.
Altri 4 lavori sono stati pubblicati sul Journal of Bronchology Interventional Pulmonology. Il primo (3) è uno studio multicentrico, retrospettivo che ha dimostrato la fattibilità e la sicurezza dell’ago da 19 G in 154 pazienti, per un totale di 280 linfonodi/lesioni campionati. La diagnosi si è ottenuta in 119/154 casi (77,3%), mentre l’adeguatezza del campione intesa come “presenza di linfociti” vi era nel 90,9%. Veniva evidenziato come l’adeguatezza del campionamento era similare in tutti i sottogruppi d’indicazione (sospetto maligno, sospetto sarcoidosi o adenopatie non meglio diagnosticato, sospetto linfoma).
Il secondo lavoro (4) è uno studio prospettico osservazionale che ha reclutato soltanto 27 pazienti  (56 linfonodi) in due centri. Le conclusioni, se pur su un minimo numero di pazienti, definiscono che il prelievo con l’ago da 19-G, rispetto a quello da 22-G, risultava maggiormente ematico, meno adeguato e la resa diagnostica non aveva differenze statisticamente significative, nemmeno in patologie come il linfoma o la sarcoidosi.
Il terzo lavoro (5) è un paper retrospettivo di valore metodologico, a mio parere piuttosto basso, dove l’ago da 19-G veniva utilizzato per sospetto sarcoidosi, linfoma o cancro da re-biopsiare. Il numero dei pazienti era 86, di questi il sospetto di sarcoidosi vi era in 15 pazienti, la diagnosi è stata ottenuta in 14 su 15 pazienti, ma l’unico paziente non diagnosticato non aveva effettuato la mediastinoscopia di controllo. A mio parere le conclusioni risultano piuttosto superficiali. L’ultimo lavoro si basava sull’ipotesi che facendo seguire al campionamento con un ago da 22G, un campionamento con un ago da 19G era possibile ottenere una resa diagnostica migliore (6). La condizione per usare un secondo ago di dimensioni maggiore erano tre, una diagnosi incerta alla ROSE (Rapid On-Site Evaluation), la necessità di genetica molecolare piuttosto che test per PD-L1 e la necessità per ampio tessuto in casi da includere in un protocollo di ricerca. Su 169 EBUS effettuati in 48 casi è stato utilizzato l’ago da 19G, seppur con numeri limitati sembrerebbe che in particolari setting, come quelli sopra descritti l’aggiunta dell’uso dell’ago di maggior dimensioni possa aumentare la resa diagnostica (92% vs 99%, p = 0,045).
Vi menziono gli ultimi 4 lavori pubblicati nel 2018: il primo è un’analisi retrospettiva in singolo centro con numeri piuttosto consistenti in cui venivano utilizzati ago da 22G in 110 pazienti verso 125 pazienti sottoposti a EBUS TBNA con ago da 19G (7). In questo caso veniva dimostrata la sensibilità maggiore dell’ago da 19G in modo statisticamente significativo. Il secondo sottolinea come la seconda versione dell’ago da 19G (Flex) ottenga campioni di ancora maggiori dimensioni senza un aumento di complicanze (8).  L’ultimo è un lavoro di un gruppo di Bologna (9). Il lavoro includeva 13 pazienti, ma in tutti è stato possibile ottenere un core istologico, dato da non sottovalutare.
Concludendo, l’impatto del diametro dell’ago sulla resa diagnostica rimane controversa e non è mai stato eseguito un trial né una metanalisi che abbia effettivamente dimostrato una differenza statisticamente significativa tra EBUS effettuato con un ago da 22 G piuttosto che con un ago da 19 G.
Ipoteticamente l’utilizzo di un ago di maggior diametro dovrebbe provvedere non tanto a fornire una diagnosi, che già ben si ottiene con aghi di dimensioni minori, ma a fornire materiale sufficiente per l’analisi molecolare, ormai così utile ai pazienti con cancro del polmone che richiedono una terapia sempre più personalizzata. Altri due campi diagnostici in cui questo ago potrebbe avere maggior applicazione sono le malattie granulomatose piuttosto che quelle linfoproliferative dove rimane necessario un ampio campionamento per facilitare la diagnosi e la sottotipizzazione. In ultimo, la maggiore flessibilità dell’ago da 19G potrebbe permettere il miglior raggiungimento di stazioni più difficoltose come la stazione 4L e 10L. Rimane la necessità di ulteriori studi RCT di confronto che dimostrino la superiorità dell’ago da 19-G, nei campi suddetti, visto anche il costo dell’ago che risulta decisamente più elevato.

Bibliografia

1. Tyan C, PAtel P, Czarnecka K, et al. Flexible 19 Gauge endobronchial Ultrasound-GUided Tranbronchial Needle Aspiration Needle: first experience respiration. Respiration 2017;94:52-7.
2. Czarnecka-Kujawa K, Tramblay A, Yasukuku K, et al. A preclinical evaluation comparing the performance of a novel 19-G flexible needle to a commercially avaible 22-G EBUS-TBNA sampling needle. Respiration 2018;95:55-62.
3. Tremblay A, McFadden S, Bonifazi M, et al. Endobronchial ultrasound guided tranbronchial aspiration with a 19 G needle Device. J Bronchology Interv Pulmonol 2018;25:218-23.
4. Chaddha U, Ronaghi R, Elatre W, et al. Comparison of sample adequacy and diagnostic yield of 19- an 22-G EBUS TBNA needles. J Bronchol Intervent Pulmonol 2018. doi:10.1097/LBR.0000000000000515. [Epub ahead of print].
5. Balwan A. Endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspirationusing 19G needle for sarcoidosis. J Bronchol Intervent Pulmonol 2018. doi:10.1097/LBR.0000000000000502. [Epub ahead of print].
6. Garrison G, Leclair T, Balla A, et al. Use of an additional 19-G EBUS-TBNA needle increases the diagnostic yield of EBUS-TBNA. J Bronchol Intervent Pulmonol 2018. doi: 10.1097/LBR.0000000000000526. [Epub ahead of print].
7. McCracken DJ, Bailey M, McDermott MT, McManus TE. A retrospective analysis comparing the use of ProCOre with standard fine needle aspiration in endobronchial ultrasound guided tranbronchial needle aspiratio (EBUS-TBNA). Ir J Med Sci 2018. doi:10.1007/s11845-018-1816-z. [Epub ahead of print].
8. Kinoshita T, Ujiie H, Schwock J, et al. Clinical evaluation of the utility of a flexible 19-gauge EBUS-TBNA needle. J Thorac Dis 2018;10:2388-96.