L’articolo che vi consiglio in questo inizio d’anno è stato pubblicato nel Novembre 2016 sull'American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. Ritorniamo a parlare di enfisema e del suo trattamento endoscopico. Questo è il primo studio multicentrico RCT prospettico sull’uso di valvole endobronchiali (Endobronchial Valve, EBV) in pazienti con enfisema omogeneo severo in assenza di ventilazione collaterale. Il presupposto è che i pazienti con enfisema omogeneo vengono esclusi dalla riduzione di volume chirurgica (Lung Volume Reduction Surgery, LVRS), mentre altri trattamenti valutati, come le coils, hanno avuto benefici modesti (1-3). Il lavoro in questione risulta ben strutturato essendo randomizzato, controllato, multicentrico e condotto in 8 centri suddivisi in 3 paesi Europei: Austria, Germania e Olanda.
L’arruolamento prevedeva soggetti > 40 anni, ex fumatori, con enfisema severo da BPCO, FEV₁ compreso tra 15 e 45%, TLC > 100%, VR di almeno 200. L’analisi quantitativa della TC del torace, tramite il software VIDA e scintigrafia perfusionale polmonare definiva l’enfisema omogeneo. La definizione di eterogeneità o omogeneità derivava dai criteri dello studio VENT (4). I pazienti venivano sottoposti a broncoscopia in sedazione cosciente o in anestesia generale in base alle abitudini dei vari centri e veniva valutata la ventilazione collaterale con il metodo Chartis. I pazienti CV negativi venivano randomizzati 1:1 con inserimento di valvole EBV in numero necessario per occludere il lobo target (in media 4) oppure trattati con lo Standard of Care (SoC) nel gruppo di controllo. Gli outcome principali, quali la riduzione FEV₁, erano valutati a 3 mesi, ma il follow-up proseguiva anche a 6 e 12 mesi. Su 183 pazienti screenati, 93 sono stati arruolati rispettivamente 50 nel gruppo SoC e 43 nel gruppo EBV. Nel 44,2% del gruppo EBV vi sono stati eventi avversi gravi respiratori, tra i quali vi era netta predominanza dello pneumotorace (25,6%) e della riacutizzazione di BPCO che richiedeva ospedalizzazione (16,3%), mentre era avvenuto nel gruppo SoC solo nel 12% (BPCO riacutizzata 12% - nessun pneumotorace).
Il lavoro dimostra che anche nei pazienti con enfisema omogeneo vi sono miglioramenti statisticamente significativi in termini di funzione polmonare, capacità di esercizio e qualità della vita nel gruppo sottoposto a trattamento con EBV rispetto al gruppo di controllo in SoC.
Concludendo, nei pazienti enfisematosi sottoposti a trattamento con EBV, i miglioramenti funzionali ed in termini di qualità della vita, sono presenti non solo nei pazienti con enfisema eterogeneo, ma anche in quelli con enfisema omogeneo, se pur in misura minore (5). Non bisogna tralasciare l’aspetto degli effetti collaterali che in questi pazienti devono essere ben soppesati a fronte dei potenziali benefici (6).
La corretta selezione dei pazienti rimane sempre e comunque la componente più rilevante, anche nel sottogruppo di pazienti con enfisema omogeneo severo, nei quali il trattamento con EBV dovrebbe essere considerato.

Bibliografia

1. Deslée G, Mal H, Dutau H, et al. Lung volume reduction coil treatment vs usual care in patients with severe emphysema: the REVOLENS randomized clinical trial. JAMA 2016;315:175-84.
2. Sciurba FC, Criner GJ, Strange C, et al. Effect of endobronchial coils vs usual care on exercise tolerance in patients with severe emphysema: the RENEW randomized clinical trial. JAMA 2016;315:2178-89.
3. Klooster K, Ten Hacken NH, Franz I, et al. Lung volume reduction coil treatment in chronic obstructive pulmonary disease patients with homogeneous emphysema: a prospective feasibility trial. Respiration 2014;88:116-25.
4. Sciurba FC, Ernst A, Herth FJF, et al. A randomized study of endobronchial valves for avances emphysema. N Engl J Med 2011;363:1233-44.
5. Klooster K, ten Hacken NHT, Hartman JE, et al. Endobronchial valves for emphysema without interlobar collateral ventilation. N Engl J Med 2015;373:2325-35.
6. Gompelmann D, Herth FJ, Slebos DJ, et al. Pneumothorax following endobronchial valve therapy and its impact on clinical outcomes in severe emphysema. Respiration 2014;87:485-91.