Vi propongo la lettura di questo lavoro pubblicato nel mese di ottobre sulla rivista Respiration. Il presupposto è che la terapia farmacologica della tubercolosi MDR o XDR ha successo solo dal 44% al 60% dei casi e questo ha fatto sì che venissero continuamente ricercati nuovi farmaci e trattamenti di associazione nei casi maggiormente complicati. Per dare un'idea del problema, nel 2015, sul The New England Journal of Medicine è stato pubblicato un case report in cui è stata riportata la resistenza agli ultimi due farmaci antitubercolari usciti in commercio (1). La resezione chirurgica quindi, in pazienti selezionati, spesso risulta essere il trattamento risolutivo (2,3,4,5). Non sempre i pazienti sono fit per la chirurgica; la procedura chirurgica non è scevra di complicanze e in questa tipologia di pazienti viene riferita una mortalità del 5% (5).
Dopotutto nulla si inventa, già all'epoca di Forlanini lo scopo del pneumotorace terapeutico era quello di diminuire il volume di aria ossigenata impedendo la sopravvivenza dei microorganismi aerobi riducendo così le lesioni polmonari.
Due sono i gruppi che attualmente lavorano in questa direzione, uno italiano e uno russo. Nel 2006 esce il primo lavoro da parte di un gruppo russo in cui veniva sfruttato il concetto di Forlanini ed il titolo ne sottolinea proprio questa idea: “Reviving an old idea” (6).
Nel mese di ottobre è stato pubblicato su Respiration questo lavoro del gruppo di Firenze dove si presenta un case series di 5 pazienti con tubercolosi cavitata in una o più sedi, in cui la risposta alla terapia farmacologica era poco soddisfacente e non erano fit per la chirurgia. In questi pazienti veniva effettuato un trattamento con valvole Zephyr® (Pulmonx Inc., Redwood City, Calif., USA) determinando una riduzione di volume polmonare come trattamento adiuvante alla terapia farmacologica antitubercolare. Il lavoro si proponeva di dimostrare la fattibilità, l'efficacia e la sicurezza della procedura. Non vi sono state complicanze periprocedurali, se non in un paziente che ha avuto un modesto pneumotorace risoltosi spontaneamente senza posizionamento di drenaggio. In 4 pazienti su 5 vi è stato un completo collasso della caverna, in genere entro un mese dalla procedura, ma comunque tutti hanno avuto un miglioramento dei sintomi con negativizzazione dell'espettorato in 3-5 mesi. In tre pazienti le valvole sono state rimosse di media dopo 7 mesi. Nessuno dei pazienti, dopo almeno un anno, ha avuto recidiva di patologia, nemmeno quelli in cui sono state rimosse le valvole unidirezionali.
Il lavoro conclude che la procedura è fattibile e sicura, e ha dimostrato come il vantaggio, rispetto alla chirurgia, sia la reversibilità della procedura; infatti in 3 dei 5 pazienti una volta risolto il processo tubercolare vi è stata la riventilazione del lobo interessato.
In ultimo evidenzio come sempre la questione dei costi: i pazienti con la tubercolosi sono pazienti molto onerosi per il nostro Sistema Sanitario e la procedura con valvole endobronchiali unidirezionali non è un trattamento propriamente economico. Si sottolinea però come, se si somma il trattamento farmacologico di questi pazienti ai numerosi ricoveri e alla terapia chirurgica che spesso è la via finale comune, allora i costi lievitano e l'utilizzo delle valvole endobronchiali risulta un trattamento vantaggioso.
Sono necessari ulteriori studi per confermare i dati che attualmente sono di poca significatività statistica. A questo proposito sollecito la lettura di un altro articolo pubblicato nel mese di novembre 2016 sempre dal gruppo russo, in cui vengono utilizzate valvole siliconiche EbV (MedLung®, Barnaul, Russian Federation) per uno studio randomizzato su 102 pazienti (7). I risultati confermano le ipotesi del lavoro di Respiration.
Per concludere, ancora una volta la Pneumologia Interventistica allarga il suo spettro d'azione comprendendo patologie respiratorie per cui fino a poco tempo fa questa branca della pneumologia non era considerata o addirittura controindicata, come è successo per la BPCO o l'asma. Ancora una volta la Pneumologia Interventistica si pone come alternativa alla chirurgia, o ancora meglio si colloca in quella zona grigia tra la terapia medica e la terapia chirurgica.

Bibliografia

1. Bloemberg GV, Keller PM, Stucki D et al. Acquired resistance to bedaquiline and delamanid in the therapy for tuberculosis. N Engl J Med 2015;373:1986-8.
2. Madansein R, Parida S, Padayatchi N et al. Surgical treatment of complication of pulmonary tuberculosis, including drug-resistant tuberculosis. Int J Infect Dis 2015;32:61-7.
3. Xu HB, Jiang RH, Li L. Pulmonary resection for patients with multidrug-resistant tuberculosis: systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother 2011;66:1687-95.
4. Calligaro GL, Moodley L, Symons G, Dheda K. The medical and surgical treatment of drug-resistant tuberculosis. J Thorac Dis 2014;6:186-95.
5. Marrone MT, Venkataramanan V, Goodman M et al. Surgical interventions for drug-resistant tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. Int J Tuber Lung Dis 2013;17:6-16.
6. Motus IY, Skorniakov SN, Solokov VA et al. Reviving an old idea: can artificial pneumothorax play a role in the modern management of tuberculosis? Int J Tubec Lung Dis 2006;10:571-7.
7. Levin A, Sklyuev S, Felker I et al. Endobronchial valve treatment of destructive multidrug-resistant tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2016;20(11):1539-45.