Può agevolare la lettura della pubblicazione segnalata citare alcune note personali riguardanti i versamenti pleurici parapneumonici. Le pleuriti infettive parapneumoniche e gli empiemi pleurici sono complicanze delle polmoniti, per propagazione del processo infettivo alla pleura. In caso di raccolta empiematica è quasi sempre necessario posizionare un tubo di drenaggio mentre un'ulteriore evoluzione sfavorevole dell'empiema impone l'intervento di decorticazione. Per quanto riguarda la diagnosi eziologica, vi è da rilevare che nella grande maggioranza dei casi l’agente eziologico dei versamenti pleurici e degli empiemi rimane sconosciuto per cui è necessario intervenire con una terapia antibiotica ragionata. La raccolta delle informazioni ottenute dalla elaborazione di dati di ordine epidemiologico, microbiologico, farmacologico, clinico ci aiuta a delineare i parametri in funzione dei quali viene operata la scelta terapeutica. Nella nostra esperienza le forme empiematiche riscontrate si sono rivelate una conseguenza di polmoniti di difficile gestione a causa di un precedente inadeguato trattamento antibiotico, associazioni polimicrobiche, impegno esteso del parenchima polmonare, presenza di fattori di rischio e/o comorbidità, stato generale grave, età avanzata. Vi è da sottolineare nei casi di empiema in cui è stato possibile giungere alla diagnosi eziologica, una netta prevalenza dello Stafilococco aureo, quasi sempre meticillino resistente. Abbiamo potuto verificare che le linee-guida, nate per regolamentare la terapia empirica, con una corretta interpretazione e un’appropriata applicazione, rappresentano generalmente un valido strumento per l’adeguata gestione del paziente e le scelte di terapia antibiotica. Tuttavia, le problematiche che emergono nel trattamento dei versamenti pleurici parapneumonici e degli empiemi pleurici non sempre trovano nelle linee guida strumenti sufficienti a garantire un idoneo trattamento dei pazienti la cui patologia, per differenti ragioni, richiede l’assunzione di specifici e complessi provvedimenti. E’ quanto abbiamo potuto constatare nelle nostra Unità Operativa di Pneumoinfettivologia con notevole frequenza; nel trattamento delle polmoniti con complicazioni empiematiche, è necessario prendere decisioni, caso per caso, che richiedono sperimentata determinazione e solide conoscenze nella materia. Un aspetto particolarmente importante, per certi versi preoccupante per la persistente conferma clinico-epidemiologica, riguarda le complicanze empiematiche intervenute nella categoria dei soggetti più giovani (alcuni giovanissimi), non portatori di comorbidità o di fattori di rischio particolari, soggetti in cui l’aspettativa di complicazioni è naturalmente più bassa. Dovendo basare gli schemi empirici su una molteplicità di elementi di giudizio, il nostro quadro di scelte terapeutiche è stato piuttosto diversificato. Come naturale, nel trattamento di prima istanza si è generalmente data preferenza a beta-lattamici a largo spettro, i.m. o e.v., da soli o in associazione, sempre in base a criteri di probabilità, con Fluorochinolonici (os o ev), Macrolidi (os o ev), Aminoglicosidi (im o ev). In altri casi, di maggiore complessità e gravità, non potendo escludere associazioni polimicrobiche o l’eziologia da stafilococchi o da Gram-negativi, si è dovuto fare frequentemente ricorso a schemi di terapia empirica a 3 farmaci; in altri casi ancora è stato necessario operare variazioni terapeutiche a cospetto di mancata risposta o risposta parziale o di quei numerosi casi particolarmente difficili e a risoluzione molto lenta, casi in cui sono stati impiegati 4 o 5 farmaci nell’intero ciclo terapeutico, anche per la necessità di tener conto degli effetti indesiderati di alcuni antibiotici in trattamenti prolungati. Si è comunque verificata con frequenza la necessità di ricorrere in trattamento empirico ad antibiotici di uso non routinario o comunque non comunemente previsto negli schemi empirici delle linee-guida (agenti antistafilococcici, carbapenemici). E’ dunque complesso il meccanismo in gioco nel percorso terapeutico degli empiemi: in questo tipo di patologia una strategia terapeutica rigida, che non preveda variazioni e adattamenti della terapia tempestivi, non confortata da un idoneo bagaglio di conoscenze teorico-pratiche, rischia di rivelarsi inefficace. Fino ad oggi non è stato necessario ricorrere ad intervento di decorticazione: un adeguato trattamento terapeutico e un tempestivo ricorso al chirurgo toracico per una corretta gestione del drenaggio (ove applicato) è risultata una strategia vincente. Tuttavia l’osservazione di tanti empiemi rimane problematica e richiede un attento studio del fenomeno. Certamente il ritardo terapeutico, l’inadeguato trattamento e l’antibiotico resistenza rappresentano spiegazioni convincenti della patologia citata, ma è necessario approfondire ulteriormente il problema.

Un contributo interessante all'argomento viene offerto dal lavoro scientifico di Falguera et al. segnalato in questa occasione, avente l'obiettivo di determinare l'incidenza, le conseguenze cliniche ed i risultati microbiologici relativi alla presenza di versamento pleurico nelle polmoniti acquisite in comunità, e di identificare i fattori predittivi dell'empiema quale complicazione di un versamento parapneumonico.

Sono stati analizzati in due ospedali per acuti 4.715 pazienti affetti da polmonite acquisita in comunità e classificati in tre gruppi: nessun versamento pleurico, versamento semplice parapneumonico ed empiema (complicazione di un versamento semplice parapneumonico).

E' stata evidenziata radiologicamente la presenza di liquido pleurico in 882 (19%) pazienti, di cui 261 (30%) affetti da empiema quale complicazione di un versamento parapneumonico. L'evento più importante legato alla presenza di semplice versamento parapneumonico è stato attribuito ad una degenza ospedaliera più lunga mentre sono state rilevate cinque caratteristiche basali indipendenti in grado di predire lo sviluppo di empiema: età <60 anni, alcolismo, dolore pleurico, tachicardia e leucocitosi. Una maggiore incidenza di anaerobi e cocchi Gram-positivi è stata riscontrata in questo sottogruppo di pazienti. Gli autori concludono che lo sviluppo di un empiema quale complicazione di un versamento pleurico parapneumonico conduce a conseguenze rilevanti: questa condizione deve essere sospettata in presenza di alcune caratteristiche di base e gestita con l'impiego di antimicrobici attivi contro cocchi Gram-positivi e anaerobi.