Recentemente sono state pubblicate le nuove linee guida sulla gestione delle polmoniti nosocomiali (Hospital Acquired Pneumonia, HAP) e polmoniti associate a ventilatore (Ventilator Associated Pneumonia, VAP) delle principali società respiratorie e di malattie infettive internazionali: nel 2016 da parte dell’Infectious Diseases Society of America and American Thoracic Society (IDSA/ATS) (1); nel 2017 da parte dell’European Respiratory Society (ERS), European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) e Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT).
Numerose differenze e similitudini si possono individuare tra queste linee guida “americane” ed “europee” (2). Entrambe le linee guida enfatizzano l’importanza di un pronta ed appropriata terapia antimicrobica. Tuttavia, almeno inizialmente, nella maggior parte dei casi per “adeguata” terapia antibiotica si intende una terapia antibiotica ad ampio spettro che quindi potrebbe favorire sul lungo termine lo sviluppo di antibiotico-resistenza e l’emergenza di patogeni multiresistenti (Multidrug-Resistant, MDR; Extensively Drug-Resistant, XDR; Pandrug-Resistant, PDR). Proprio a tale riguardo le linee guida europee consigliano di utilizzare antibiotici a spettro ristretto, quali ertapenem, ceftriaxone, cefotaxime, levofloxacina e moxifloxacina, in pazienti a basso rischio di aver acquisito patogeni multiresistenti e con HAP/VAP ad insorgenza precoce. Pazienti a basso rischio sono considerati coloro che non presentano shock settico, che non hanno altri fattori di rischio per patogeni MDR e che sono ricoverati in reparti con prevalenza di antibiotico-resistenza < 25%.
Al contrario una terapia antibiotica a spettro-esteso, per coprire Pseudomonas aeruginosa e batteri che producono beta-lattamasi a spettro esteso (ESBL) viene consigliata in pazienti con HAP/VAP ad insorgenza precoce e shock settico e/o pazienti ricoverati in ospedali ad alta prevalenza di patogeni antibiotico-resistenti e/o in pazienti con altri fattori di rischio per antibiotico-resistenza, quali recente uso di antibiotici, recente ospedalizzazione di almeno 5 giorni, precedente colonizzazione con patogeni MDR.
Altri punti in comune tra le due linee guida riguardano l’uso di biomarker. Nessuna delle due linee guida raccomanda l’utilizzo routinario e seriale di biomarcatori, quali Proteina C Reattiva (PCR) e procalcitonina, al contrario la valutazione clinica rimane lo standard di riferimento. La valutazione clinica secondo le linee guida europee deve comprendere la valutazione del volume e della purulenza delle secrezioni tracheobronchiali, controllo radiografico e controllo laboratoristico di globuli bianchi ed emogasanalisi arteriosa con l’aggiunta dell’ausilio di score clinici quali SOFA, SAPS II e APACHE II ecc. Le linee guida americane non raccomandano l’uso né della procalcitonina né della PCR per decidere se iniziare la terapia antibiotica (1).
La lettura di queste nuove indicazioni riguardo la gestione di una patologia sempre presente e associata ad elevata mortalità può aiutarci a migliorare la nostra gestione del malato anche alla luce delle similitudini e differenze tra Europa e USA.
 

Bibliografia

1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of adults with Hospital-Acquired and Ventilator-Associated Pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis 2016;63:e61-e111.
2. Martin-Loeches I, Rodriguez AH, Torres A, et al. New guidelines for hospital acquired pneumonia/ventilator-associated pneumonia: USA vs. Europe. Eur Respir J 2017;10;50(3).