Staphilococcus aureus è, secondo Ramirez e coautori, il terzo agente patogeno causante polmonite acquisita in comunità (Community-Acquired Pneumonia, CAP). Gli Autori della review oggetto di questo commento focalizzano la propria attenzione proprio sulle polmoniti stafilococciche complicate da batteriemia.
L’infezione polmonare causata da S. aureus può dar luogo a batteriemie, che posso sovente complicare il quadro clinico del paziente affetto e generare indecisione su quale siano la via di somministrazione e la durata complessiva della terapia antibiotica più adeguate cui sottoporre il soggetto.
Secondo gli autori della review, una volta riscontrata la presenza di batteriemia, la problematica clinica va considerata dal punto di vista di tale entità, piuttosto che da quello della sola polmonite. Se da un lato, infatti, il paziente può raggiungere la stabilità clinica pochi giorni dopo aver intrapreso la terapia antibiotica, nei casi di batteriemia da S. aureus possono insorgere infezioni metastatiche che non risultano clinicamente evidenti al momento della diagnosi di batteriemia stessa. I siti maggiormente coinvolti da questo tipo di infezioni sono gli apparati endovascolari (come le valvole cardiache), il sistema muscolo-scheletrico e il sistema nervoso centrale.
In un apprezzabile tentativo di stratificazione del rischio, viene valutata dagli Autori quale sia la probabilità che un paziente possa sviluppare un’infezione metastatica come complicanza di batteriemia in corso di polmonite da S. aureus. Viene pertanto definito a basso rischio il paziente che presenti contemporaneamente tutte e cinque le seguenti caratteristiche:

1. la stabilità clinica deve essere raggiunta entro 3 giorni dall'inizio della terapia antibiotica (ad esempio temperatura corporea stabilmente minore di 38°C);
2. un’ecocardiografia negativa per vegetazioni valvolari o condizioni ad esse predisponenti (come alcuni vizi valvolari);
3. non deve essere portatore di protesi sintetiche (articolari, valvolari o in altri siti);
4. non deve essere immunodepresso;
5. la batteriemia non deve essere persistente.

Se anche una sola di queste caratteristiche è presente, la durata della terapia antibiotica consigliata è di 4-6 settimane, e la via di somministrazione è quella endovenosa. Viceversa la durata della terapia antibiotica può essere minore nei pazienti che raggiungono la stabilità clinica in più breve tempo (1, 2). Gli Autori stessi tuttavia dichiarano che non esistono studi prospettici ed adeguate stratificazioni del rischio che confermino le raccomandazioni sopra riportate, pertanto i suggerimenti sono basati solo su “expert opinion”.
A questo punto si può porre il problema di quali siano le strutture più adeguate per la prosecuzione della terapia antibiotica endovenosa, per evitare le complicanze di una degenza protratta nelle strutture ospedaliere tradizionali, in particolare le infezioni nosocomiali.
Secondariamente, non tutte le unità operative che si trovano a dover curare pazienti affetti da polmonite batteriemica possono avere rapidamente accesso ad una diagnostica ecocardiografica avanzata in grado di fornire risposte adeguate ai quesiti sopra descritti. È esperienza comune che tale procedura sia riservata solo ai casi più complicati in cui la stabilità clinica non viene raggiunta in breve tempo e persistono segni clinici infettivi, suggestivi di infezione metastatica già in atto.
Gli Autori ritengono sufficiente un ecocardiogramma transtoracico nei casi di batteriemie non complicate in quanto a basso rischio di sviluppare endocardite; viceversa, nei pazienti ad alto rischio di endocardite, a fronte di un ecocardiogramma transtoracico negativo, dovrebbe essere eseguito un ecocardiogramma transesofageo. Questa considerazione si basa sul dato epidemiologico che S. aureus, è, nei paesi industrializzati (3), il primo agente eziologico delle endocarditi infettive e dalla considerazione che i pazienti che presentano batteriemie persistenti sono a rischio di sviluppare endocardite infettiva.
Secondo gli Autori, la persistenza della batteriemia è definita dalla presenza di 2 campioni di emocolture positivi per S. aureus a distanza di almeno 30 minuti uno dall’altro; tale cut-off è legato al tempo di eliminazione dei batteri dal sangue, principalmente da parte delle cellule del sistema reticolo-endoteliale, in assenza di foci da cui i batteri possano essere continuamente immessi nel circolo ematico (4).
Per evitare i falsi positivi da contaminazione cutanea dal sito di prelievo e per massimalizzare la resa diagnostica, viene suggerito di prelevare i due (o più) diversi campioni da (almeno) due siti diversi; viene tuttavia sollevato il dubbio legittimo che tale procedura possa procrastinare l’inizio di un’adeguata terapia antibiotica.
Infine, viene precisato che la durata della terapia antibiotica vada conteggiata dal primo giorno di negativizzazione delle emocolture; pertanto viene suggerito di ripetere tale esame ogni 48-72 ore fino a negativizzazione nei pazienti che abbiano sviluppato batteriemia in seguito a polmonite da S. aureus.
Per concludere, il lavoro presentato offre molti spunti interessanti e puntualizza in maniera efficace quale debba essere il punto di vista per approcciare correttamente le complicanze batteriemiche delle CAP da S. aureus. Emergono però sia la scarsità di solide evidenze scientifiche su cui basare la propria pratica clinica sia, in misura minore ma non secondaria, la necessità di trovare raccomandazioni facilmente applicabili nella maggior parte dei contesti clinici.

Bibliografia

1) Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al. Infectious Diseases Society of America. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of America for the treatment of methicillinresistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis 2011;52:e18-55.
2) Holland TL, Arnold C, Fowler VG Jr. Clinical management of Staphylococcus aureus bacteremia: a review. JAMA 2014;312:1330-41.
3) Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective endocarditis in adults: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation 2015;132:1435-86.
4) Chang FY, MacDonald BB, Peacock JE Jr, et al. A prospective multicenter study of Staphylococcus aureus bacteremia: incidence of endocarditis, risk factors for mortality, and clinical impact of methicillin resistance. Medicine (Baltimore) 2003;82:322-32.