La durata della terapia antibiotica nei pazienti con polmonite comunitaria (Community-Acquired Pneumonia, CAP) è tutt’oggi un argomento molto dibattuto. Le principali linee guida pubblicate negli ultimi 10 anni consigliano nella maggior parte dei casi un ciclo di terapia antibiotica compreso tra 7 e 14 giorni (1-3).
Le linee guida pubblicate dall’Infectious Diseases Society of America (IDSA) e dall’American Thoracic Society (ATS) nel 2007 raccomandano un trattamento antibiotico di almeno 5 giorni e, invece di stabilire a priori una durata ottimale del trattamento, introducono il concetto di “stabilità clinica” come criterio di valutazione personalizzato per stabilire quando concludere la terapia antibiotica (1). Tra i criteri che permettono di stabilire il raggiungimento della stabilità clinica vi sono l’assenza di febbre per 48-72 ore e la stabilità di parametri emodinamici e respiratori.
Nel 2011 le linee guida europee pubblicate dalla task force congiunta European Respiratory Society e European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ERS/ESCMID) hanno aggiunto un ulteriore tassello: l’utilizzo di biomarker, quali la procalcitonina, nel processo decisionale riguardo la sospensione della terapia antibiotica (3).
Potenzialmente regimi antibiotici corti, se dovessero dimostrarsi ugualmente efficaci a quelli più lunghi, avrebbero però il vantaggio di ridurre sia i costi sia il rischio di reazioni avverse legate alla molecola antibiotica, tra cui la selezione di microrganismi resistenti.
Recentemente sono stati pubblicati due trial clinici randomizzati controllati che sono andati a confrontare una durata di terapia antibiotica stabilita in base ai criteri di stabilità clinica vs una durata standard decisa dal medico curante senza criteri obbligatori (4, 5).
Nello studio di Uranga et al. nel gruppo la cui durata della terapia era basata sul raggiungimento della stabilità clinica, i pazienti ricevevano antibiotici per un minimo di 5 giorni e la terapia veniva sospesa se il paziente era apiretico (T < 37,8°C) per almeno 48 ore e non presentava segni di instabilità clinica associati a CAP (pressione sistolica < 90 mmHg, frequenza cardiaca > 100 bpm, frequenza respiratoria > 24 atti/min, SatO₂ < 90% o PaO₂ < 60 mmHg in aria ambiente) (4). Gli outcome primari valutati sono stati il successo clinico a 10 e 30 giorni. La durata mediana (IQR) del trattamento antibiotico nei 162 pazienti randomizzati nel gruppo basato sulla stabilità clinica è stata di 5 (5-6,5) giorni, mentre nei 150 pazienti randomizzati al gruppo di controllo è stata 10 (10-11) giorni. Sia nell’analisi intention-to-treat che per-protocol non sono state trovate differenze statisticamente significative tra i due gruppi per quanto riguarda i suddetti outcome primari. Anche per quanto riguarda gli outcome secondari, tra cui durata della degenza ospedaliera, reazioni avverse legate all’uso di antibiotici e complicanze intraospedaliere, quali versamento parapneumonico e fallimento del trattamento, non sono state evidenziate differenze statisticamente significative tra i due gruppi.
Dai risultati di questo primo studio sembra quindi che un trattamento personalizzato basato sui criteri di stabilità clinica conduca ad una durata della terapia antibiotica significativamente minore e non sia correlato ad outcome sfavorevoli rispetto ad un trattamento prolungato. Tuttavia, questi risultati sono stati almeno parzialmente messi in dubbio da un recente studio pubblicato da Aliberti et al. che ha randomizzato 125 pazienti a ricevere una durata di terapia antibiotica individualizzata in base ai criteri di stabilità clinica (e comunque per un minimo di 5 giorni) vs 135 pazienti che hanno ricevuto una durata standard decisa dai medici curanti (5). L’outcome primario composito valutato è stato il “fallimento precoce” che includeva uno qualsiasi dei seguenti eventi occorrenti entro 30 giorni dalla diagnosi di polmonite: 1) complicanze legate alla polmonite (per es. empiema e ascesso polmonare); 2) fallimento clinico; 3) nuove terapie antibiotiche; 4) re-ospedalizzazione per qualsiasi causa; 5) morte per qualsiasi causa. Il trial è stato tuttavia interrotto a causa di un’apparente inferiorità della terapia individualizzata rispetto alla terapia standard nell’analisi intention-to-treat, in particolare 14 (11,2%) dei pazienti nel gruppo con terapia individualizzata vs 10 (7,4%) nel gruppo con terapia standardizzata sono andati incontro a fallimento precoce, p-value = 0,2. Inoltre la mortalità a 30 giorni era 4 volte più alta nel gruppo con terapia individualizzata rispetto a quella con terapia standard.
Questi due studi dimostrano che il tema della durata della terapia antibiotica nella CAP è lungi dall’essere esaurito. Futuri studi dovranno determinare se i criteri ad oggi principalmente utilizzati per decidere l’interruzione della terapia antibiotica siano effettivamente i migliori per selezionare coloro che non necessitano di un prolungamento del trattamento. Nonostante i dati contrastanti disponibili finora, in generale, un approccio personalizzato alla durata della terapia (sia che si decida per un prolungamento che per una riduzione) è comunque consigliabile rispetto ad un trattamento standard predeterminato.

Bibliografia:

1. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007;44(Suppl. 2):S27-S72.
2. Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009;64(Suppl. 3):1-55.
3. Woodhead M, Blasi F, Ewig S, et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections - summary. Clin Microbiol Infect 2011;17(Suppl. 6):1-24.
4. Uranga A, España PP, Bilbao A, et al. Duration of antibiotic treatment in community-acquired pneumonia a multicenter randomized clinical trial. JAMA Intern Med 2016;176:1257-65.
5. Aliberti S, Ramirez J, Giuliani F, et al. Individualizing duration of antibiotic therapy in community-acquired pneumonia. Pulm Pharmacol Ther 2017;45:191-201.