La polmonite da Staphylococcus aureus meticillino-resistente (Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus, MRSA) può presentarsi sia in pazienti sani provenienti dalla comunità (Community-Associated MRSA) sia come infezione acquisita in ospedale (nosocomial MRSA). MRSA è uno dei patogeni a cui più frequentemente pensiamo quando ci troviamo di fronte ad un paziente ospedalizzato da alcuni giorni che presenta sintomi riconducibili ad un’infezione polmonare di nuova insorgenza. Negli schemi antibiotici consigliati per la polmonite nosocomiale dalle più recenti linee guida internazionali vi sono sempre degli agenti anti-S. aureus meticillino-sensibile (Methicillin-Sensitive Staphylococcus Aureus, MSSA) (strong recommendation, very low-quality evidence). Inoltre per pazienti con polmonite nosocomiale che presentano fattori di rischio per infezione da MRSA (per es. uso di antibiotici per via endovenosa nei precedenti 90 giorni e ricovero in strutture dove più del 20% degli S. aureus isolati è meticillino-resistente, o dove la prevalenza di S. aureus non è nota) o che sono ad elevato rischio di mortalità, le linee guida suggeriscono di aggiungere un antibiotico con attività anti-MRSA (weak recommendation, very low-quality evidence), quali vancomicina e linezolid (strong recommendation, low-quality evidence) (1).
Tuttavia, con che frequenza e, soprattutto, in quali casi dobbiamo pensare ad un MRSA quando un paziente presenta una polmonite acquisita in comunità (Community-Acquired Pneumonia, CAP)?
Due recenti lavori sono andati a cercare una risposta proprio a questi quesiti.
Il primo ha utilizzato la casistica dello studio EPIC (Etiology of Pneumonia in the Community), uno studio di sorveglianza attiva prospettico multicentrico su pazienti ospedalizzati con CAP, promosso da Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e condotto presso gli ospedali di Chicago e Nashville, USA. Dei 2259 pazienti adulti ospedalizzati per CAP, l’1,6% presentava un isolamento di S. aureus, compresi 0,7% con MRSA e 1,0% con MSSA. Nonostante la prevalenza molto bassa di MRSA, quasi un terzo dei pazienti adulti ospedalizzati per CAP ha ricevuto un trattamento empirico per MRSA. Questa netta sproporzione tra l’effettiva utilità di agenti anti-MRSA ed il loro reale utilizzo mette in evidenza l’importanza di individuare fattori di rischio per questa infezione. Nello studio l’unico elemento clinico risultato come potenziale fattore di rischio per MRSA è stato l’emodialisi cronica. Da notare inoltre che pur nella rarità dell’isolamento di MRSA, le polmoniti causate da questo agente eziologico presentavano una prognosi peggiore rispetto alle altre.
Un altro studio, il GLIMP (Global Initiative for Meticillin-resistant Staphylococcus aureus Pneumonia), multicentrico ed internazionale, si è spinto oltre: gli autori hanno raccolto 3193 casi provenienti da tutto il mondo di pazienti con CAP che avevano eseguito i test microbiologici entro le prime 24 ore di ospedalizzazione. Nel 37% dei casi si è ottenuto un isolamento microbiologico, con una prevalenza complessiva di MRSA del 3%. Tuttavia è da notare che la prevalenza di MRSA variava ampiamente a seconda del continente e del paese, da un minimo dello 0% ad un massimo del 18,5%. Le differenze osservate tra continenti suggeriscono che l’Europa ha una prevalenza di MRSA molto più bassa rispetto a Nord America, Sud America e Asia. Tuttavia, tra i paesi che hanno reclutato il maggior numero di pazienti in Europa, la Spagna presentava una maggior prevalenza di MSSA rispetto a MRSA, al contrario di quanto osservato in Italia e Germania, dove la proporzione di MRSA era più alta di MSSA. Tra i fattori di rischio indipendentemente associati a MRSA troviamo una precedente infezione o colonizzazione da MRSA, infezioni cutanee ricorrenti e polmonite severa.
Infine, tornando alla differenziazione iniziale tra CA-MRSA e nosocomial MRSA, dobbiamo ricordare che i primi sono più virulenti dei secondi perché il CA-MRSA e diversi ceppi di MSSA acquisiti in comunità risultano produttori di una tossina chiamata PVL (Panton-Valentine Leukocidin), così come di altre esotossine, che sono responsabili della necrosi tissutale (2). Sospettare questo particolare ceppo di S. aureus è importante per la scelta terapeutica. Infatti, il trattamento ottimale è ancora incerto, in quanto l’antibiotico di scelta non è la vancomicina, che avendo un effetto battericida lento non interrompe subito la produzione di tossine, ma il linezolid, che sembra dimostrare una buona capacità di inibire la produzione di tossine in studi sperimentali e penetra bene nel polmone (2).  
Elementi che devono far sospettare la presenza di CA-MRSA sono: una recente infezione virale/influenzale, una precedente colonizzazione e attività che possono portare a contatto-rapida diffusione di CA-MRSA (ad esempio partecipare ad attività di squadra, uso di droghe per via endovenosa, pratiche omosessuali, residenza in comunità affollate quali carceri, caserme ecc.) (2). I sintomi d’esordio delle polmoniti da CA-MRSA possono essere rash cutaneo eritematoso, pustole ed emottisi. Agli esami di laboratorio può essere presente neutropenia e le indagini radiologiche possono mostrare infiltrati polmonari cavitari necrotizzanti, così come un versamento pleurico di rapida insorgenza (2).
In conclusione, quando parliamo di MRSA nella polmonite acquisita in comunità ci troviamo di fronte a due rischi: da una parte l’importanza di individuare dei fattori di rischio che permettano di sospettare l’infezione da MRSA e di iniziare un’adeguata terapia antibiotica, vista anche la prognosi peggiore connessa a questo patogeno; dall’altra parte il pericolo del sovratrattamento somministrando in maniera incondizionata agenti anti-MRSA a gran parte dei pazienti con CAP, come osservato da Self e coll, ed aumentando così il problema delle antibiotico-resistenze. 

Bibliografia:

1. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the infectious diseases society of America and the American Thoracic Society. Clin Infect Dis Off Publ Infect Dis Soc Am 2016;63:e61-e111.
2. Bender MT, Niederman MS. Principles of antibiotic management of Community-Acquired Pneumonia. Semin Respir Crit Care Med. 2016;37:905-12.