L’utilizzo di corticosteroidi come terapia adiuvante nel trattamento della polmonite acquisita in comunità (Community-Acquired Pneumonia, CAP) è un argomento tuttora molto controverso. I corticosteroidi sono tra i farmaci a maggior azione anti-infiammatoria. Pertanto i detrattori del loro utilizzo nella polmonite ne evidenziano il possibile ruolo immunosoppressore ed il rischio di aumento delle complicanze para-infettive (1). Al contrario coloro che supportano il loro utilizzo mettono in evidenza il loro ruolo immunomodulatore (2).
Due recenti meta-analisi riguardanti tale argomento hanno messo in evidenza come siano soprattutto i pazienti con CAP severa a trarre i maggior benefici dall'utilizzo della terapia steroidea (3,4). Inoltre, tra le complicanze segnalate nei pazienti con polmonite sottoposti a terapia steroidea l’unica che raggiunge la significatività statistica è l'aumentato rischio di iperglicemia. Tuttavia non è ancora chiaro quali sottogruppi di pazienti con CAP possano maggiormente beneficiare dell'utilizzo di corticosteroidi né è stata riconosciuta una definizione unanime di polmonite severa. Inoltre anche riguardo la scelta del farmaco, le modalità e la durata della somministrazione di corticosteroidi vi è molta eterogeneità tra i differenti studi.
Due lavori recentemente pubblicati hanno provato a fare ulteriore chiarezza sull'argomento.
Torres e coll., in uno studio multicentrico, randomizzato, controllato in doppio cieco hanno valutato l’utilizzo di boli endovenosi di metilprednisolone 0,5 mg/kg/die per 5 giorni vs. placebo in pazienti con CAP severa ed elevata risposta infiammatoria sistemica (5). In questo studio il trattamento con corticosteroidi ha ridotto significativamente il rischio di “treatment failure”, inteso sia come fallimento terapeutico precoce entro le 72 h (sviluppo di shock settico, necessità di ventilazione meccanica invasiva o decesso), che come fallimento terapeutico tardivo con progressione radiologica della polmonite, persistenza o comparsa di insufficienza respiratoria severa, sviluppo di shock settico o decesso tra le 72 e le 120 h dall'inizio del trattamento. Non sono state trovate differenze statisticamente significative per quanto riguarda la mortalità intra-ospedaliera, la durata della degenza ospedaliera ed il tempo al raggiungimento della stabilità clinica (time to clinical stability) tra i due gruppi.
I punti innovativi dello studio di Torres e coll. risiedono principalmente nella miglior definizione della popolazione in studio. Ipotizzando che i maggiori benefici dell’utilizzo della terapia steroidea in corso di polmonite risiedano nel suo effetto immunomodulatore, gli autori sono andati a selezionare proprio quei pazienti che presentavano un'elevata risposta infiammatoria all'esordio. Pertanto tra i criteri di inclusione alla studio non troviamo solo la presenza di CAP severa (definita secondo i criteri modificati dell’American Thoracic Society o attraverso la classe di rischio V del Pneumonia Severity Index), ma anche livelli di proteina C reattiva (PCR) > 150 mg/L all'ingresso. Ed infatti i pazienti in terapia con metilprednisolone presentavano livelli di PCR significativamente più bassi sia al giorno 3 che al giorno 7 dall'inizio dello studio rispetto al gruppo placebo, senza effetto rebound dell'infiammazione dopo la sospensione del metilprednisolone.
Inoltre la somministrazione di metilprednisolone non attraverso bolo rapido, ma con infusione prolungata nell'arco di 12 h/die ha permesso di prevenire molti casi di iperglicemia, che infatti è una complicanza insorta in maniera simile nel gruppo metilprednisolone e placebo.
Blum et coll. hanno recentemente effettuato un trial clinico su pazienti ospedalizzati con CAP, in cui i partecipanti venivano assegnati in maniera random a ricevere prednisone 50 mg/die per 7 giorni per os vs. placebo (6). Il trattamento con prednisone si è dimostrato efficace nell'accorciare il tempo necessario a raggiungere la stabilità clinica se comparato a placebo (3 vs. 4,4 giorni, rispettivamente). Questo si traduceva anche in una più breve durata della degenza ospedaliera e della terapia antibiotica endovenosa.
Lo stesso gruppo di autori, capitanato da Wirz, ha effettuato ulteriori sottoanalisi sulla popolazione in studio che hanno rivelato come il beneficio della terapia steroidea nell'ottenere una più precoce stabilità clinica sia indipendente dall'eziologia della CAP, dalla terapia antibiotica utilizzata e dai livelli iniziali di procalcitonina (7). Non è stato evidenziato alcun effetto dannoso del prednisone in pazienti con polmonite ad eziologia virale o influenzale. Viceversa, nei pazienti con polmonite pneumococcica, il beneficio del prednisone sul tempo necessario a raggiungere la stabilità clinica era minore rispetto ad altri sottogruppi ed il suo utilizzo era associato ad una più lunga durata della terapia antibiotica endovenosa.
Questo minor effetto benefico dell’aggiunta di steroide nella CAP ad eziologia pneumococcica è stato osservato anche in un trial che comparava la terapia adiuvante con prednisone a placebo (8).
Comunque i dati di Wirz e coll., per riconoscimento degli stessi autori, sono preliminari e, soprattutto, frutto di sottoanalisi. Gli effetti della terapia steroidea nella polmonite pneumococcica necessitano di ulteriori approfondimenti prima di poter essere ritenuti conclusivi.
In conclusione, dall'evidenza scientifica disponibile finora, quali pazienti ospedalizzati con polmonite comunitaria potrebbero essere candidati a ricevere un trattamento con corticosteroidi?
1) Soggetti con polmonite comunitaria severa ad elevato rischio di ventilazione meccanica invasiva e sindrome da distress respiratorio acuto (Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS)
2) Soggetti con polmonite comunitaria ed elevata risposta infiammatoria sistemica all’esordio, anche se mancano ancora dei cut-off di riferimento
3) Soggetti con polmonite comunitaria ed altre comorbidità che richiedono l’utilizzo di steroide per via sistemica (per esempio broncopneumopatia cronica ostruttiva in fase di riacutizzazione).
Tuttavia, in alcuni particolari sottogruppi, quali pazienti con polmonite comunitaria pneumococcica, il reale beneficio della terapia steroidea è ancora da verificare. Per tale motivo, in questi casi, si consiglia di utilizzare particolare attenzione prima di iniziare tale terapia.

Bibliografia

1. Polverino E, Cillóniz C, Dambrava P, et al. Systemic corticosteroids for community-acquired pneumonia: reasons for use and lack of benefit on outcome. Respirolgy 2013;18:263-71.
2. Confalonieri M, Annane D, Antonaglia C, et al. Is prolonged low-dose glucocorticoid treatment beneficial in community-acquired pneumonia? Curr Infect Dis Rep 2013;15:158-66.
3. Siemieniuk RAC, Meade MO, Alonso-Coello P, et al. Corticosteroid Therapy for Patients Hospitalized With Community-Acquired Pneumonia: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med 2015;163:519-28.
4. Tian XL, Jiang M, Sun XF, et al. The indications for glucocorticoids in treating community-acquired pneumonia in adults: a meta-analysis. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi 2016;39:280-5.
5. Torres A, Sibila O, Ferrer M, et al. Effect of Corticosteroids on Treatment Failure Among Hospitalized Patients With Severe Community-Acquired Pneumonia and High Inflammatory Response: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2015;313:677-86.
6. Blum CA, Nigro N, Briel M, et al. Adjunct prednisone therapy for patients with community-acquired pneumonia: a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2015;385:1511-8.
7. Wirz SA, Blum CA, Schuetz P, et al. Pathogen- and antibiotic-specific effects of prednisone in community-acquired pneumonia. Eur Respir J 2016;48:1150-9.
8. Snijders D, Daniels JMA, de Graaff CS, et al. Efficacy of corticosteroids in community-acquired pneumonia: a randomized double-blinded clinical trial. Am J Respir Crit Care Med. 2010;181:975-82.