Le bronchiectasie sono una patologia cronica delle vie aeree caratterizzata da alterazioni anatomiche irreversibili dei bronchi che risultano dilatati. Tali alterazioni conducono ad una compromissione della clearance ciliare e all’instaurarsi di un circolo vizioso con colonizzazione batterica persistente, infiammazione cronica e progressiva distruzione tissutale. Le bronchiectasie possono presentare un’ampia gamma di fattori eziologici e manifestazioni cliniche. L’esperienza clinica ci insegna che c’è un’enorme differenza tra un paziente con bronchiectasie che coinvolgono un solo lobo polmonare, con scarsa sintomatologia, non colonizzato da alcun batterio e non frequente riacutizzatore e un paziente con quadro bronchiectasico diffuso, grave compromissione funzionale, colonizzato da Pseudomonas aeruginosa e frequente riacutizzatore. Tra questi due esempi estremi vi è un’ampia gamma di quadri clinici che richiedono un approccio diagnostico-terapeutico personalizzato.
Proprio al fine di meglio selezionare i pazienti che possono rispondere ad interventi terapeutici personalizzati, diversi autori hanno effettuato studi mirati alla fenotipizzazione dei pazienti bronchiectasici (1–4), così come già avvenuto per altre patologie respiratorie, quali BPCO ed asma.
Particolare attenzione merita il lavoro di Aliberti e collaboratori che hanno individuato quattro clusters principali: 1) “infezione cronica da Pseudomonas”, 2) “infezione cronica da altri batteri”, 3) “produzione di escreato giornaliera” e 4) “bronchiectasie secche”, rifacendosi proprio alle caratteristiche distintive di ogni gruppo (1). Andiamo quindi a definire meglio ogni cluster.
Il carico di malattia complessivo si riduce passando dal primo al quarto dei gruppi sopra-elencati.
Il gruppo Pseudomonas presenta importante sintomatologia respiratoria (intesa principalmente come tosse cronica, emoftoe e dispnea) e più estesa compromissione radiologica. Anche dal punto di vista funzionale questo gruppo di pazienti risulta essere il più compromesso sia da un punto di vista di prove respiratorie che da un punto di vista di performance status, con maggiore necessità di ossigenoterapia a lungo termine e peggiore qualità di vita. Tutto ciò, insieme ad un incremento dell’attivazione infiammatoria sistemica anche in fase di stabilità, conduce ad una maggior severità e ad una più rapida progressione di malattia, che in ultima analisi si traduce in un maggior numero di esacerbazioni ed ospedalizzazioni e in un incremento della mortalità a 3 anni. Inoltre i pazienti nel gruppo Pseudomonas presentano più spesso un’eziologia post-infettiva delle bronchiectasie.
Dal punto di vista terapeutico al gruppo Pseudomonas è stata prescritta in più del 50% dei casi una terapia di mantenimento con macrolidi e in circa un terzo dei casi terapia antibiotica inalatoria.
I cluster “infezione cronica da altri batteri” e “produzione di escreato giornaliera” presentano invece una severità di malattia intermedia e includono pazienti con livelli moderati di infiammazione sistemica. Anche dal punto di vista del performance status, delle prove funzionali respiratorie e della qualità di vita questi pazienti presentano una compromissione di grado intermedio. I pazienti in questi due gruppi presentano una media di 2 esacerbazioni/anno e circa un quarto presenta almeno 1 ospedalizzazione/anno. La mortalità a 3 anni si attesta per entrambi i gruppi sotto il 10%.
Dal punto di vista terapeutico, a circa un terzo di questi pazienti viene prescritta una terapia di mantenimento con macrolidi, mentre pochissimi sono i casi posti in terapia antibiotica inalatoria.
Il gruppo “infezione cronica da altri batteri” è caratterizzato da infezione cronica da batteri diversi da P. aeruginosa, mentre il gruppo “produzione di escreato giornaliera” è caratterizzato da un’importante presenza di espettorazione giornaliera, pur in assenza di una colonizzazione batterica. I pazienti appartenenti a quest’ultimo gruppo sono più spesso fumatori o ex-fumatori e presentano frequentemente un’eziologia delle bronchiectasie correlata a BPCO.
Da ultimo, i pazienti nel gruppo “bronchiectasie secche” presentano un decorso di malattia a favorevole evoluzione per cui è necessario solo raramente il ricorso ad una terapia antibiotica di mantenimento. Questo cluster presenta i più bassi livelli di infiammazione sistemica, la minor compromissione radiologica e funzionale, nonché ridotta frequenza di sintomi respiratori (in particolare assenza di espettorazione quotidiana), in una parola, minore severità di malattia. Nessuno dei pazienti in questo gruppo presenta infezioni cronica delle vie aeree.
Altri studi su coorti più piccole in altre parti del mondo hanno a loro volta effettuato una fenotipizzazione dei pazienti bronchiectasici trovando, in alcuni casi, punti in comune con il lavoro di Aliberti e collaboratori.
In particolare il lavoro di Guan e collaboratori, su una piccola casistica cinese, descrive un cluster di pazienti con severità di malattia lieve, equiparabile per certi aspetti al gruppo “bronchiectasie secche” (3). Le caratteristiche di questo cluster sono: l’età media tendenzialmente bassa (40 anni), l'insorgenza dei sintomi recente, la scarsa compromissione radiologica e funzionale e la rara colonizzazione batterica. Ciò esita in una scarsa sintomatologia respiratoria, buona qualità di vita e scarso ricorso a terapia antibiotica a lungo termine. Altri 2 clusters descritti da Guan e colleghi presentano invece caratteristiche simili al gruppo Pseudomonas. In particolare questi 2 clusters raggruppano pazienti con età più avanzata, più esteso coinvolgimento radiologico e funzionale che si traduce in maggior severità di malattia. La colonizzazione da parte di P. aeruginosa è frequente per entrambi i gruppi (circa il 60% dei pazienti). Tutto ciò si converte in una maggior sintomatologia respiratoria e severità di malattia con una peggiore qualità di vita e maggior utilizzo delle risorse sanitarie.
Questa suddivisione dei pazienti bronchiectasici sulla base di criteri clinici e microbiologici con ripercussioni anche sulla prognosi della malattia presenta importanti risvolti gestionali e terapeutici. Sicuramente per i pazienti nel gruppo Pseudomonas e secondariamente nel gruppo “altri batteri” è necessario un follow-up più stretto ed il controllo periodico dell’esame colturale su espettorato assume un ruolo di primo piano. Questi pazienti sono candidati a terapie antibiotiche mirate all’eradicazione della colonizzazione batterica o alla riduzione del numero di riacutizzazioni. Inoltre questi sono i pazienti che più di tutti potrebbero beneficiare di trial clinici mirati.
Viceversa, il gruppo “bronchiectasie secche”, o comunque i pazienti non colonizzati da batteri patogeni e con scarsa sintomatologia respiratoria che presentano bassa severità di malattia, necessitano di un follow-up specialistico più blando. Questi pazienti, dopo un’iniziale valutazione ed indirizzamento terapeutico (per es. con tecniche di clearance delle vie aeree, prevenzione delle esacerbazioni/infezioni respiratorie, broncodilatazione ove necessaria) possono, nei casi più lievi, essere riaffidati al medico di medicina generale.

Bibliografia

1. Aliberti S, Lonni S, Dore S, et al. Clinical phenotypes in adult patients with bronchiectasis. Eur Respir J 2016; 47:1113-22.
2. Buscot M, Pottier H, Marquette CH, Leroy S. Phenotyping Adults with Non-Cystic Fibrosis Bronchiectasis: A 10-Year Cohort Study in a French Regional University Hospital Center. Respir Int Rev Thorac Dis 2016; 92:1-8.
3. Guan WJ, Jiang M, Gao YH, et al. Unsupervised learning technique identifies bronchiectasis phenotypes with distinct clinical characteristics. Int J Tuberc Lung Dis 2016; 20:402-10.
4. Martínez-García MA, Vendrell M, Girón R, et al. The Multiple Faces of Non-Cystic Fibrosis Bronchiectasis: A Cluster Analysis Approach. Ann Am Thorac Soc 2016.