Introduzione
La fibrosi polmonare idiopatica (IPF) è la forma più comune di malattia polmonare interstiziale, che colpisce 20-40 per 100.000 individui in tutto il mondo e determina un alto tasso di mortalità a causa della disfunzione polmonare progressiva (1-2). I pazienti con IPF hanno un rischio significativamente elevato di sviluppare il cancro del polmone, con tassi di incidenza cumulativa che raggiungono il 20-30% nel corso della malattia, con aumento da 3,5 a 7,3 volte rispetto ai controlli abbinati all'età (3). La resezione chirurgica rimane il trattamento standard per il cancro del polmone in fase iniziale, con tassi di sopravvivenza a cinque anni superiori al 70 % nella malattia in stadio uno (4). Tuttavia, l'IPF complica significativamente la gestione chirurgica e aumenta il rischio perioperatorio (6). L'esacerbazione acuta postoperatoria dell'IPF (AE-IPF) si verifica nel 4,4-20 % dei casi (5-6), con alto rischio di complicanze pericolose per la vita.                                      Gli attuali approcci di trattamento per l'IPF si concentrano sul rallentamento della progressione della malattia attraverso la terapia antifibrotica, divenuta lo standard di cura. Due agenti antifibrotici approvati dalla FDA (pirfenidone e nintedanib) hanno dimostrato un'efficacia significativa, riducendo il tasso di declino della capacità vitale forzata (FVC), il rischio di esacerbazioni acute (AE-IPF) e di mortalità, come attestato dagli studi di CAPACITY, ASCEND e INPULSIS. Le prove emergenti suggeriscono che la terapia antifibrotica perioperatoria può offrire protezione, riducendo il rischio di esacerbazioni, e migliorare i risultati chirurgici. Il ruolo potenziale della terapia antifibrotica perioperatoria nel ridurre le complicanze chirurgiche in questa popolazione ad alto rischio rimane però poco chiaro, data l’esiguità del campione.

Obiettivi dello studio                                                                                                                                            La revisione sistematica e la metanalisi mirano a valutare l'impatto della terapia antifibrotica perioperatoria nei pazienti con IPF sottoposti a chirurgia del cancro del polmone, studiando in particolare gli effetti sui tassi di AE-IPF, mortalità, durata della degenza ospedaliera e sopravvivenza globale.

Metodi
Seguendo le linee guida PRISMA, è stata condotta una revisione sistematica e una metanalisi di studi osservazionali che esaminano la terapia antifibrotica perioperatoria in pazienti con IPF sottoposti a chirurgia per cancro del polmone. Sono stati analizzati quattro studi che hanno coinvolto 261 pazienti (124 pazienti trattati, 137 controlli) provenienti dal Giappone e dall’Italia (2016-2024). I rapporti di rischio aggregati sono stati calcolati utilizzando il Review Manager 5.4. Il protocollo di studio è stato registrato con PROSPERO (ID: CRD42025649005). Il processo di revisione sistematica ha comportato una valutazione approfondita di 1.785 articoli potenzialmente rilevanti identificati attraverso la ricerca di database e lo screening dell'elenco di riferimento. Dopo aver rimosso 107 duplicati, 1.678 studi unici sono stati sottoposti a titolo e screening astratto. Attraverso l'applicazione rigorosa dei criteri di inclusione, 1.410 studi sono stati esclusi nella fase di screening. Dei rimanenti 268 articoli sottoposti a revisione full-text, 263 sono stati in ultima analisi esclusi, con 196 eliminati a causa di inappropriatezza.

Risultati
La terapia antifibrotica perioperatoria ha ottenuto una riduzione del 69% del rischio di AE-IPF (RR 0,31, 95% di CI 0,13-0,70) e una riduzione dell’81 % della mortalità a 90 giorni (RR 0,19, 95 % di CI 0,07-0,52). Ulteriori benefici includevano degenze ospedaliere significativamente più brevi (5 vs 7 giorni, p= 0,029) e complicazioni ridotte, tra cui una diminuzione dei tassi di perdita di aria prolungata (3,4% vs 26,9%). Gli eventi avversi erano minimi, costituiti principalmente da lieve nausea e fotosensibilità. La revisione sistematica e la metanalisi forniscono prove a sostegno del ruolo benefico della terapia antifibrotica perioperatoria (PAT) nei pazienti con IPF con carcinoma polmonare coesistente sottoposto a chirurgia. I risultati dimostrano riduzioni significative dei tassi di AE-IPF e mortalità, con un profilo di sicurezza coerente tra gli studi.
La metanalisi ha rivelato che la PAT ha ridotto il rischio di AE-IPF del 69 % (RR 0,31, 95 % CI 0,13-0,70) rispetto alle cure standard senza antifibrotici. Questa sostanziale riduzione dell’AE-IPF è particolarmente degna di nota dato che questi eventi tradizionalmente comportano tassi di mortalità superiori al 50%.  

Commenti                                                                                                                                             
La terapia antifibrotica perioperatoria riduce significativamente le esacerbazioni acute e la mortalità, riduce la durata della degenza ospedaliera con profilo di sicurezza coerente tra gli studi nei pazienti con IPF sottoposti a chirurgia del cancro del polmone. Tuttavia, i risultati sono limitati da piccoli studi osservazionali concentrati in specifiche regioni geografiche. Sono necessari studi controllati randomizzati per confermare l'efficacia e stabilire protocolli di trattamento standardizzati, associando in casi selezionati, con mutazioni positive, anche una terapia adiuvante personalizzata. 

Bibliografia

1. T.M. Maher Interstitial lung disease: a review. JAMA 2024;331:1655-65.
2. Evans P, Rowlands E, Hope-Gill B. Idiopathic pulmonary fibrosis and progressive fibrotic interstitial lung disease. Medicine 2023;51:838-44.
3. Naccache JM, Gibiot Q, Monnet I, et al. Lung cancer and interstitial lung disease: a literature review. J Thorac Dis 2018;10:3829-44.
4. Chang MY, Sugarbaker DJ. Surgery for early stage non-small cell lung cancer. Seminars in Surgical Oncology 2003;21:25.
5. Srivali N, De Giacomi F. Benefit of antifibrotic therapy initiated during acute exacerbation of interstitial lung disease: a systematic review. Respir Investig 2025;63:755-61.
6. Iwata T, Yoshida S, Fujiwara T. Effect of perioperative pirfenidone treatment in lung cancer patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Ann Thorac Surg 2016; 102:1905-10.