Negli ultimi anni c’è stato un ampio dibattito sull’uso concomitante di corticosteroidi e farmaci immunoterapici. Infatti se da una parte i corticosteroidi rappresentano un’importante arma terapeutica per la gestione delle tossicità immuno-correlate, è noto che, proprio per il meccanismo d’azione e la capacità di ridurre l’attività del sistema immunitario, l’assunzione di corticosteroidi riduce l’efficacia degli agenti immunoterapici. A tal proposito Arbour KC e collaboratori nel 2018 hanno dimostrato che l’assunzione basale di corticosteroidi a dosi maggiori o uguali a 10 mg di prednisone compromette significativamente l’efficacia dell’immunoterapia nei pazienti affetti da NSCLC (Non-Small-Cell Lung Cancer) avanzato (1).
Nonostante ciò, poiché i corticosteroidi sono spesso prescritti per la palliazione di sintomi cancro-correlati (es. cachessia, dispnea, metastasi cerebrali o ossee sintomatiche) la ridotta sopravvivenza dei pazienti trattati con corticosteroidi prima dell’avvio dell’immunoterapia potrebbe non essere necessariamente un risultato dell’effetto immunosoppressore dei corticosteroidi stessi, ma essere associato alla presenza di fattori prognostici negativi richiedenti l’uso di steroidi. Lo stesso concetto è stato ripreso da Ricciuti B. e collaboratori nello studio retrospettivo pubblicato sulla prestigiosa rivista Journal of Clinical Oncology nel mese di Giugno 2019. 
Gli Autori hanno voluto valutare l’efficacia dell’immunoterapia in pazienti trattati al basale con corticosteroidi o a scopo palliativo o per cause non cancro-correlate (es. malattie autoimmunitarie, broncopneumopatia cronica ostruttiva, profilassi per mezzo di contrasto iodato, polmoniti associati a pregressi trattamenti chemio o radioterapici).
L'analisi dello studio ha incluso 650 pazienti trattati presso il Dana-Farber Cancer Institute tra Giugno 2011 e Settembre 2018. Sono stati studiati pazienti con NSCLC avanzato trattati con un inibitore PD-1 o PD-L1 da solo o in combinazione con CTLA-4 inibitori. I pazienti arruolati sono stati stratificati anche sulla base del carico mutazionale tumorale (TMB) e dell’espressione di PD-L1. 557 pazienti hanno ricevuto da 0 mg a meno di 10 mg di prednisone, mentre i restanti 93 hanno ricevuto una dose ≥ 10 mg di prednisone. Di questi 93 pazienti (14,3%) trattati con alte dosi di corticosteroidi all’inizio del trattamento immunoterapico, 66 pazienti avevano ricevuto corticosteroidi per indicazioni palliative correlate al cancro e 27 pazienti, invece, avevano ricevuto corticosteroidi per indicazioni terapeutiche non cancro correlate.
Complessivamente, l’assunzione di una dose di prednisone al basale ≥ 10 mg era associata a un peggioramento della sopravvivenza libera da progressione mediana (mPFS) e della sopravvivenza globale mediana (mOS) rispetto all’assunzione di una dose di prednisone compresa tra 0 mg e meno di 10 mg (mPFS 2,0 vs 3,4 mesi rispettivamente; mOS 4,9 vs 11,2 mesi rispettivamente).
Tuttavia, un’analisi di sottogruppo ha rivelato che i pazienti che hanno ricevuto ≥ 10 mg di prednisone per indicazioni palliative presentano mPFS e mOS minori rispetto ai pazienti che hanno ricevuto ≥ 10 mg di prednisone per le indicazioni non palliative e ai pazienti che hanno ricevuto un dosaggio ≤ 10 mg di prednisone (mPFS 1,4 vs 4,6 vs 3,4 mesi rispettivamente nei tre gruppi; mOS 2,2 vs 10,7 vs 11,2 mesi rispettivamente nei tre gruppi). Non sono state osservate differenze in termini di efficacia clinica nei pazienti che hanno ricevuto un dosaggio ≥ 10 mg di prednisone per le indicazioni non palliative rispetto ai pazienti che hanno ricevuto un dosaggio compreso tra 0 e meno di 10 mg di prednisone.
Questi dati suggeriscono che i risultati significativamente peggiori tra i pazienti che ricevono corticosteroidi prima dell'immunoterapia sono registrati in quelli trattati con corticosteroidi per la palliazione dei sintomi oncologici, piuttosto che nei pazienti trattati con corticosteroidi per altri motivi.
Ci sono, però, diverse limitazioni di questo studio. Si tratta infatti di uno studio monocentrico retrospettivo con un ridotto campione di pazienti. Nonostante ciò sarebbe difficile avviare uno studio prospettico, randomizzato, controllato che preveda un’interruzione del trattamento con corticosteroidi o una riduzione della dose nello stesso setting di pazienti.
Sono pertanto necessari ulteriori studi al fine di analizzare come l’impiego dei corticosteroidi possa influire su specifici aspetti del sistema immunitario necessari per l’attività degli agenti immunoterapici comunemente usati nella pratica clinica nel trattamento dei pazienti affetti da NSCLC avanzato.

Bibliografia

1. Arbour KC, Mezquita L, Long N, et al. Impact of baseline steroids on efficacy of programmed cell death-1 and programmed death-ligand 1 blockade in patients with non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2018;36:2872-8.