Uno staging mediastinico accurato è di fondamentale importanza per decidere il trattamento nei pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC), in particolare quando questo comporti un intervento chirurgico. Tutte le linee guida sulla stadiazione del NSCLC operabile suggeriscono di sottoporre a conferma bioptica (con EBUS o mediastinoscopia) anche i linfonodi ilo-mediastinici CT- e PET-negativi, quando 1) si è in presenza di un tumore di dimensioni > 3 cm oppure 2) di un tumore centrale (1). Se le dimensioni sono facilmente misurabili, la definizione di tumore centrale è oltremodo incerta e varia nei diversi articoli pubblicati: secondo alcuni, il tumore centrale è quello localizzato nel terzo interno, secondo altri nei 2/3 interni del polmone. Anche i metodi per suddividere in terzi il polmone o per classificare i tumori localizzati al confine tra le diverse suddivisioni sono spesso soggettivi e privi di una base razionale.
L’articolo pubblicato dal gruppo di Shin e coll. su ERJ affronta il problema analizzando diverse definizioni di “tumore centrale” e la loro correlazione con la presenza di metastasi linfonodali occulte in pazienti con NSCLC operabile.
Si tratta di uno studio retrospettivo che analizza i database delle EBUS-TBNA e degli interventi chirurgici effettuati in un grande ospedale di Seoul ed estrae i dati dei pazienti con NSCLC di primo accertamento e N0 radiologico. Venivano definiti N0 i linfonodi con asse corto alla TC < 1 cm e SUV alla PET < 2,5. L’outcome principale dello studio era il riscontro istologico di metastasi linfonodali occulte (N2 o N3) con l’EBUS TBNA o con la linfectomia post-operatoria.
La sede del tumore era definita in base alla posizione della faccia mediale della neoplasia alla TC. I tumori venivano poi indicati come centrali o periferici in base al contatto con le strutture ilari (bronchi lobari, arterie polmonari principali o lobari, vene polmonari principali) o dalla localizzazione entro 1/3 o 2/3 dell’emitorace. Le linee che suddividevano i terzi erano 1) linee concentriche tracciate a partire dall’ilo sia nelle sezioni assiali che in quelle coronali; 2) linee concentriche tracciate a partire dalla linea mediana nelle sezioni assiali; 3) linee sagittali tracciate a partire dalla linea mediana nelle sezioni coronali.
La correlazione tra la sede della neoplasia e la presenza di metastasi linfonodali occulte veniva effettuata con la regressione logistica. I potenziali fattori di confondimento venivano valutati in 2 modelli: il primo includeva dimensioni della neoplasia e fattore di attenuazione alla TC, il secondo età, sesso, storia di fumo e sede del tumore.
Complessivamente, venivano analizzati 1.337 pazienti con NSCLC di età media di 62 anni (52% maschi). Le dimensioni della neoplasia erano inferiori a 3 cm nel 63% dei casi, nel 36% si trattava di lesioni solide e nell’82% di adenocarcinomi. Nel 7% (93/1.337) dei casi i linfonodi N2 risultavano interessati dalla malattia. La regressione logistica identificava come variabili correlate alla presenza di metastasi linfonodali occulte le dimensioni della neoplasia (p < 0,001) e il coefficiente di attenuazione alla TC (p = 0,001). La percentuale di tumori centrali variava dal 9,1% all’80,3%, a seconda della definizione utilizzata. Ad eccezione dei 2/3 interni dell’emitorace definiti da linee sagittali, tutte le altre definizioni di tumore centrale erano associate alla presenza di metastasi linfonodali occulte. Soltanto per i tumori localizzati nel terzo interno dell’emitorace, definito da linee concentriche a partenza dalla linea mediana nelle sezioni assiali, la significatività statistica si manteneva dopo l’aggiustamento per le dimensioni e il coefficiente di attenuazione (OR 2,05, 95%CI 1,14-3,71; p = 0,017) e dopo ulteriore correzione per età, sesso, storia di fumo e sede lobare (OR 2,13, 95% CI 1,17-3,87; p = 0,013).
La particolarità di questo studio è quello di aver valutato diverse definizioni di tumore centrale, ben definite e illustrate nelle immagini. Quelle più semplici, come l’area a contatto con le strutture ilari e quella delimitata da linee sagittali parallele tra loro, non hanno mostrato alcuna correlazione con la presenza di N2 occulte. Di interesse è la diversa correlazione osservata per due modalità di suddivisione simili, come sono i due tipi di linee concentriche. Il primo (in cui le diverse aree iniziano dall’ilo e si estendono concentricamente alla periferia con un modello “a matrioska”) non dimostrava una correlazione significativa, mentre il secondo (linee concentriche che partono dalla linea medio-toracica e suddividono il polmone in aree cilindriche o coniche) risultava correlato alla presenza di N2 occulte. La differenza principale è che quest’ultima suddivisione include anche i tumori localizzati nelle regioni apicali e in quelle sopradiaframmatiche, che possono metastatizzare direttamente ai linfonodi mediastinici (paratracheali superiori e, rispettivamente, paraesofagei e del legamento polmonare). Studi sul cadavere hanno dimostrato che il 24% dei vasi linfatici segmentali (più numerosi nelle regioni apicali) drena direttamente nei linfonodi mediastinici, analogamente ai vasi linfatici della pleura diaframmatica che raggiungono il mediastino attraverso il legamento polmonare (2). Questo studio presenta anche una serie di difetti che limitano la generalizzabilità dei suoi risultati. Ad esempio, il disegno retrospettivo e il fatto che includa anche neoplasie di dimensioni superiori ai 3 cm, per le quali la tipizzazione dei linfonodi mediastinici andrebbe eseguita in ogni caso. Inoltre, il tipo istologico di gran lunga predominante è l’adenocarcinoma (verosimilmente di tipo lepidico, vista l’alta prevalenza di lesioni ground glass) in soggetti non fumatori, una caratteristica tipica delle casistiche del sud-est asiatico, ma non di quelle di altre aree, a cominciare dall’Europa e dagli Stati Uniti.  

Bibliografia

1. Postmus PE, Kerr KM, Oudkerk M, et al.; ESMO Guidelines Committee. Early and locally advanced non-small-cell lung cancer (NSCLC): ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2017;28(Suppl 4):iv1-iv21.
2. Okiemy G, Foucault C, Avisse C, et al. Lymphatic drainage of the diaphragmatic pleura to the peritracheobronchial lymph nodes. Surg Radiol Anat 2003;25:32-5.