Uno dei problemi più frequenti che impegnano lo pneumologo sul piano diagnostico e terapeutico è oggi il nodulo polmonare solitario. Il moltiplicarsi dell'uso della TC polmonare a scopo preventivo, sia a basso che a normale dosaggio, sia nell'ambito di ricerche scientifiche che in corso di normali esami di routine, ha reso la scoperta di noduli polmonari di 1 o 2 cm abbastanza frequente. Quando la lesione viene riconosciuta come neoplastica si pone l'interrogativo sulla modalità di ablazione. Finora l'approccio chirurgico, possibilmente radicale tramite lobectomia, appare il più sicuro. In questo modo si riserva l'approccio radioterapico solo a pazienti non suscettibili di exeresi chirurgica per motivi funzionali ad esempio.

Recentemente però la radioterapia stereotassica ha raggiunto un grado di evoluzione molto elevato in termini di sicurezza e di efficacia tanto che ci si incomincia a chiedere se anche pazienti in condizioni prechirurgiche favorevoli possano utilmente beneficiare di questo percorso meno traumatico e costoso. Per suffragare questa ipotesi e tentare una risposta oggettiva gli AA hanno esaminato retrospettivamente la casistica olandese di 4605 pazienti affetti da NSCLC al I stadio, trattati fra il 2001 ed il 2009 con radioterapia stereotassica in quanto non suscettibili di chirurgia ablativa. I risultati documentano un miglioramento della sopravvivenza di 9.3 mesi nei pazienti over 75 anni. Fra i pazienti trattati con la radioterapia anche se in grado di tollerare la chirurgia la sopravvivenza a 1 anno è stata del 98%, a 3 anni del 93% con una ricaduta a distanza del 10%; la sopravvivenza mediana supera i 5 anni. Uno studio giapponese similare riporta una sopravvivenza a 3 anni dell'80% nel T1N0M0 e del 70% nel T2N0M0. Il vantaggio della radioterapia risiede nella possibilità di minimizzare il rischio di mortalità postoperatoria che, nel paziente affetto da patologia cronica respiratoria severa, varia dal 10 al 25% nei primi 90 giorni. Un recente studio osservazionale pubblicato da Ricardi et al. ha analizzato una coorte di 196 pazienti con diagnosi istologica/citologica di NSCLC. L'età media all'inizio del trattamento era di 75 anni; la maggior parte dei pazienti avevano una malattia di stadio IA (79,1%) ed i rimanenti i con malattia in stadio IB (20,9%). Le dosi erogate variavano 48-60 Gy in 3-8 frazioni. La percentuale di tossicità polmonare di grado ≥ 2 era del 3%, e il tasso di mortalità 30 e 60 giorni era 0%. Con un follow-up mediano di 30 mesi, la sopravvivenza libera da recidiva locale è stata dell'89,7% a 3 anni. Cinquantanove pazienti (30,1%) avevano almeno una ripresa (locale e/o linfonodale e/o a distanza), con una sopravvivenza libera da malattia a 3 anni del 65,5%. La sopravvivenza globale è stata del 68% a 3 anni. Il tempo mediano alla recidiva è stato di 15 mesi, mentre la sopravvivenza globale mediana è stata di 54 mesi.

Oggi il paziente desidera essere coinvolto nel processo decisionale terapeutico e dobbiamo quindi essere in grado di offrire una alternativa corretta nel caso non voglia giungere all'intervento chirurgico. Dobbiamo essere consapevoli che ambedue le metodiche offrono vantaggi e svantaggi: la chirurgia ci permette di valutare la neoplasia istologicamente ed avere tutte le informazioni ritenute importanti per una corretta valutazione biologica. Ci permette di esaminare i linfonodi e confermare la stadiazione clinica; al contrario si tratta di una procedura fortemente invasiva con maggiore comorbidità e mortalità. Dall'altra parte la radioterapia presenta un controllo della malattia del 90%, una assenza di ripercussioni funzionali ed un basso impatto sulla qualità di vita. Contro, manca il riscontro istologico problematico quando la diagnosi è solo presuntiva, e la fibrosi post attinica può mascherare il quadro radiologico di una eventuale recidiva locale. Non va trascurata la possibilità di un intervento chirurgico che la radioterapia permette in caso di recidiva locale nel paziente abile funzionalmente. In conclusione, a fronte di potenziali benefici concreti, oggi la priorità va ancora data, nel soggetto funzionalmente abile, alla chirurgia. Nel soggetto inabile respiratorio ed in caso di volontà informata correttamente espressa, l'ipotesi radioterapica va sicuramente offerta nella convinzione di offrire una valida alternativa. In attesa di nuove conferme la chirurgia rimane la soluzione più efficace al nodulo polmonare solitario.

Bibliografia

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