Dal 1 gennaio del 2010 la stadiazione del tumore polmonare è stata ufficialmente aggiornata dallo IASLC, sempre secondo il sistema TNM a tutti noto. Questa versione, la settima, è il frutto di 10 anni di lavoro molto proficuo. In questo lasso di tempo la diagnostica ha fatto grandi passi in avanti migliorando la nostra capacità di comprendere in modo incruento o solo minimamente invasivo la diffusione della malattia tumorale. Questo progresso non poteva non riflettersi sulla stadiazione migliorando l’accuratezza prognostica e spiegando in parte alcuni errori commessi nel passato. Detterbeck e collaboratori hanno analizzato il nuovo sistema e colto alcune incongruenze ed ambiguità cercando di chiarirle.

Va sottolineato innanzi tutto che la nuova edizione accomuna il carcinoma non a piccole cellule, il carcinoma a piccole cellule ed il mesotelioma maligno. Scompaiono le vecchie stadiazioni del VALG (malattia estesa e malattia limitata) per il microcitoma e la stadiazione IMIG del mesotelioma. Questa apparente semplificazione comporta una maggiore mogeneità metodologica ma rimette in discussione approcci una volta ritenuti poco produttivi come quello chirurgico sia nella patologia pleurica che in quella neuroendocrina. Tutto questo corrisponde anche ad una visione più specifica del trattamento chemioterapico sempre più attento alla biologia del tumore e sempre meno semplicistico: il tempo ci dirà se questo approccio così tecnicistico, talvolta fino all’esasperata ricerca di sofisticati marcatori, sia il frutto di una applicazione troppo rapida di scoperte non valutate appieno nel loro significato o di una maturazione di conoscenze basilari per il progresso della terapia del tumore.

Gli AA. esaminano le peculiari differenze fra la sesta e la settima edizione dello staging system sottolineando come il criterio dimensionale del T sia entrato prepotentemente a condizionare il comportamento del chirurgo ma anche quello del terapista nella fase post chirurgica. Queste nuove valutazioni hanno prodotto sottoclassi nello stadio I e II legate appunto alla dimensione della neoplasia. Vengono confermate le classificazioni legate all’N mentre l’M viene modificato radicalmente. Scompare l’Mx  non più accettabile e compare un gruppo M1a caratterizzato dalla presenza di versamento pleurico citopositivo. Il versamento pleurico nel precedente inquadramento era identificato come T4.

Giustamente la commissione ha identificato con M un quadro che era già ampiamente considerato inoperabile e, biologicamente, una apertura verso una evoluzione diffusiva. Il coinvolgimento della pleura viscerale su base microscopica viene basato sull’invasione della membrana basale che, essendo ricca di fibre elastiche può essere riconosciuta con colorazioni adatte. Un interrogativo lasciato aperto da questa classificazione è sulla corretta valutazione di quelle neoplasie, generalmente adenocarcinomi, che si sviluppano primitivamente a livello pleurico o subito sotto pleurico. In questi casi l’M che identifica la metastasi non è adatto ed ormai non è più inquadrabile nel T4.

Come è noto la stadiazione è legata alla sopravvivenza dei casi raccolti con determinate caratteristiche. In questo caso i dati disponibili non sono stati ritenuti sufficienti per una corretta valutazione prognostica. Il lavoro affronta alcune difficoltà tecniche di interpretazione circa ad esempio il significato da attribuire al “ground glass pattern” (quadro a vetro smerigliato) od alla “finestra” TC più adatta per misurare i linfonodi: rimandiamo il lettore al lavoro in estenso per un approfondimento. Un discorso a parte va’ fatto per i cosiddetti noduli omolaterali. Nella settima edizione  il nodulo presente nello stesso lobo del T principale viene stadiato T3, in un lobo diverso ma omolaterale T4 mentre il nodulo contro laterale è M1b (metastasi). Deve essere esclusa la possibilità non del tutto remota che il nodulo rappresenti un secondo tumore sincrono od  una neoplasia multicentrica.

Oggi è più agevole la verifica di neoplasie differenti basandosi sul profilo genetico e quindi distaccandosi dai criteri tracciati da Martini e Melamed negli ormai lontani anni ’70. Una forma multi centrica è più tipica degli adenocarcinomi a sviluppo lepidico a tipo bronchiolo alveolare che spesso presentano un quadro radiologico a vetro smerigliato. Nel caso dei tumori sincroni, ognuno va’ stadiato separatamente mentre nel caso di tumore multifocale, questo elemento deve essere indicato come preminente nella valutazione stadiativa.  Detterbeck conclude, ed è sicuramente una valutazione condivisibile, che in casi dubbi o complessi è opportuna una valutazione multidisciplinare che unifichi le competenze del radiologo e del chirurgo a quelle dello pneumologo.

A cura del Prof. Lugi Portalone