I disturbi respiratori durante il sonno costituiscono un problema emergente con una prevalenza del 5-20% nella popolazione generale (1, 2) sebbene molti pazienti rimangano non diagnosticati. L’apnea ostruttiva del sonno (OSA) è la forma più comune di tali disturbi ed è stata collegata a una serie di esiti clinici avversi tra cui l’aumento della mortalità cardiovascolare (3).
L’associazione tra disturbi respiratori notturni e cancro deve ancora essere definita chiaramente, sebbene studi precedenti abbiano dimostrato che sono correlati ad un aumento dell’incidenza del cancro e alla mortalità per cancro (4-7). Inoltre, è stato dimostrato che il tempo di sonno con saturazione di ossigeno inferiore al 90% ha la più forte associazione con la mortalità per cancro, evidenziando l’importanza dell'ipossiemia (4) come fattore collegato all’angiogenesi, alla transizione epiteliale-mesenchimale, al fenomeno di migrazione/invasione, al mantenimento delle cellule staminali tumorali, ai fenomeni di metastatizzazione e sorveglianza immunitaria, nonché resistenza alla chemioterapia e alla radioterapia nel modello animale. Di conseguenza, l’ipossiemia è stata collegata a una prognosi sfavorevole in diversi tumori maligni (8, 9).
Attualmente ci sono pochi dati pubblicati sulla prevalenza di disturbi respiratori sonno correlati non diagnosticati in pazienti con carcinoma polmonare di nuova diagnosi. La dottoressa Perez Warnisher ha pubblicato uno studio osservazionale di prevalenza di OSA in pazienti affetti da carcinoma polmonare senza giungere, per il momento, a conclusioni significative (10). Poiché la presenza di tali disturbi potrebbe influenzare la morbilità e la mortalità nei pazienti con cancro del polmone, il trattamento dell’ipossia intermittente potrebbe quindi agire positivamente sulla prognosi o la risposta alla terapia. Recentemente è comparso uno studio tedesco in cui gli Autori hanno studiato la prevalenza dei disturbi del sonno in pazienti con carcinoma polmonare di nuova diagnosi.
Lo studio. Dal 5 agosto 2014 al 24 febbraio 2017 sono stati esaminati 625 pazienti consecutivi con carcinoma polmonare di recente diagnosi provenienti da tre diversi centri di studio tedeschi. L’inclusione nello studio è stata effettuata prima di iniziare qualsiasi trattamento per il cancro del polmone (chirurgia, radioterapia o chemioterapia). Sono stati esclusi anche i pazienti con anamnesi di qualsiasi neoplasia o apnea notturna precedentemente diagnosticata.
Sono stati valutati i dati demografici dei pazienti, la storia del tabagismo e le comorbilità. Lo screening per i disturbi respiratori durante il sonno è stato eseguito durante la degenza o a casa. La sonnolenza diurna è stata valutata utilizzando la scala di sonnolenza Epworth (ESS) e la qualità del sonno è stata valutata utilizzando l’indice di qualità del sonno di Pittsburgh (PSQI) (11, 12).
Dei 625 pazienti esaminati sono stati valutati 100 pazienti che hanno soddisfatto i criteri di inclusione e hanno acconsentito a prendere parte allo studio.  La forma più comune di cancro ai polmoni è stato l’adenocarcinoma, seguito dal carcinoma a cellule squamose e dal carcinoma polmonare a piccole cellule.
In base ai risultati, i pazienti positivi per disturbi respiratori sono stati suddivisi in tre classi, lieve, moderata e grave. La prevalenza complessiva di patologia respiratoria nella popolazione dello studio era del 49% (IC 95% 38,9-59,2%) ed era più alta negli uomini (55%) rispetto alle donne (36%). Il risultato da moderato a grave era presente nel 17% (IC 95% 10,2-25,8%), mentre il lieve era presente nel 32% (IC 95% 23,0-42,1%) dei pazienti. La qualità del sonno (PSQI), il BMI (Body Mass Index), l’istologia del tumore e lo stadio del tumore non erano significativamente differenti tra i tre gruppi. La prevalenza di comorbidità distinte era simile nei tre gruppi. Tuttavia, si è registrata una tendenza verso una maggiore prevalenza di Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) in pazienti senza o con patologia lieve rispetto ai pazienti con patologia da moderata a grave (29,4 e 37,5% vs 11,8%).
Naturalmente la classificazione adottata è arbitraria così come tale è l’interpretazione e l’applicazione dei cut off utilizzata per la suddivisione e l’inclusione in stadi. La prevalenza segnalata di disturbi respiratori notturni dipende dal valore di cut off AHI utilizzato (13, 14). Da notare che il BMI medio era nel range normale e non significativamente differente tra i gruppi. Tuttavia, poiché non esiste un gruppo di controllo con caratteristiche antropometriche simili costituito da soggetti non affetti da cancro ai polmoni, non è possibile trarre conclusioni ulteriori.
Sia l’aumentata incidenza del cancro che l’aumento della mortalità per cancro possono dipendere dalla gravità dell’ipossiemia verificatasi durante la notte (4, 6), e i dati sugli animali hanno dimostrato un’associazione tra l’ipossia intermittente e la crescita e la progressione del tumore (8). Sebbene fosse presente ipossia intermittente nello studio, non è emersa alcuna correlazione tra la gravità dei disturbi respiratori durante il sonno e il tipo di cancro o stadio del tumore. Inoltre, il tempo di sonno con saturazione di ossigeno inferiore al 90% non era correlato al tipo di cancro o allo stadio del tumore. L’apnea notturna è naturalmente associata ad una compromissione della qualità della vita a causa di sintomi quali riduzione della qualità del sonno, sonnolenza diurna ed affaticamento (15).
L’affaticamento cronico è un problema comune nei pazienti con cancro del polmone (16), che potrebbe essere aggravato dalla presenza di disturbi respiratori durante il sonno o, in alcuni casi, potrebbe anche essere causato da questi. Anche la qualità del sonno misurata utilizzando il PSQI non è risultata diversa nei pazienti con e senza disturbi notturni, mentre la sonnolenza diurna basata sul punteggio ESS era significativamente più alta nei pazienti con cancro al polmone di nuova diagnosi che avevano anche disturbi respiratori notturni.
Lo studio ha diverse limitazioni, riconosciute dagli Autori: in primo luogo, il dispositivo utilizzato per lo screening ha limitate capacità diagnostiche; ad esempio non consente di distinguere l’apnea ostruttiva centrale. In secondo luogo, manca un gruppo di controllo senza cancro ai polmoni. In terzo luogo, la valutazione diagnostica è stata eseguita sia a casa che in ospedale, con potenziali risultati diversi.
In conclusione gli Autori sottolineano come il tasso di disturbi respiratori durante il sonno di livello da moderato a severo in pazienti con carcinoma polmonare di nuova diagnosi era del 17%, mentre quasi la metà di tutti i pazienti presentava anomalie respiratorie notturne. Le classi da moderata a severa sono state associate a ipossia intermittente e maggiore sonnolenza diurna. Poiché studi precedenti hanno collegato caratteristiche fisiopatologiche correlate, come l’ipossia intermittente, con la crescita e la progressione del tumore e la resistenza ai farmaci antineoplastici, sono necessarie ulteriori ricerche per determinare se queste patologie influenzino la prognosi dei pazienti con cancro del polmone e se il trattamento della patologia possa migliorare la qualità della vita correlata alla salute, rallentando la progressione della malattia, o addirittura aumentare la sopravvivenza nei pazienti con cancro del polmone.
Possiamo concludere che questi studi possono costituire un interesse sia nel comprendere meglio i fenomeni biologici correlati con l’ipossiemia, potenzialmente peggiorativi nella valutazione prognostica ed evolutiva delle neoplasie polmonari, ma anche nel migliorare la qualità di vita dei nostri pazienti. 

Bibliografia

1) Heinzer R, Vat S, Marques-Vidal P, Marti-Soler H, et al. Prevalence of sleep-disordered breathing in the general population: the HypnoLaus study. Lancet Respir Med 2015;3:310-8.
2) Peppard PE, Young T, Barnet JH, et al. Increased prevalence of sleep-disordered breathing in adults. Am J Epidemiol 2013;177:1006-14.
3) Loke YK, Brown JWL, Kwok CS, et al. Association of obstructive sleep apnea with risk of serious cardiovascular events: a systematic review and meta-analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012;5:720-8.
4) Nieto FJ, Peppard PE, Young T, et al. Sleep-disordered breathing and cancer mortality: results from the Wisconsin sleep cohort study. Am J Respir Crit Care Med 2012;186:190-4.
5) Martínez-García MÁ, Campos-Rodríguez F, Almendros I, Farré R. Relationship between sleep apnea and cancer. Arch Bronconeumol 2015;51:456-461.
6) Campos-Rodriguez F, Martinez-Garcia MA, Martinez M, et al. Association between obstructive sleep apnea and cancer incidence in a large multicenter Spanish cohort. Am J Respir Crit Care Med 2013;187:99-105.
7) Palamaner Subash Shantha G, Kumar AA, Cheskin LJ, Pancholy SB. Association between sleep-disordered breathing, obstructive sleep apnea, and cancer incidence: a systematic review and meta-analysis. Sleep Med 2015;16:1289-94.
8) Lévy P, Godin-Ribuot D, Pepin J-L. Sleep apnoea and cancer: the new challenge. Eur Respir J 2014;43:1567-70.
9) McDonald PC, Chafe SC, Dedhar S. Overcoming hypoxia-mediated tumor progression: combinatorial approaches targeting pH regulation, angiogenesis and immune dysfunction. Front Cell Dev Biol 2016;4:27.
10) Perez Warnisher MT,  Troncoso MF,  Cabezas E,  Gómez T,  et al. Sleep disordered breathing is very prevalent in patients with lung cancer: Preliminary results of the SAIL study (Sleep Apnea In Lung cancer). Eur Resp J 2017;50:PA4241.
11) Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep 1991;14:540-5.
12) Buysse DJ, Reynolds CF, Monk TH, et al. The Pittsburgh sleep quality index: a new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Res 1989;28:193-213.
13) Chen H, Lowe AA, Bai Y, et al. Evaluation of a portable recording device (ApneaLink) for case selection of obstructive sleep apnea. Sleep Breath 2009;13:213-9.
14) Erman MK, Stewart D, Einhorn D, et al. Validation of the ApneaLink for the screening of sleep apnea: a novel and simple singlechannel recording device. J Clin Sleep Med 2007;3:387-92.
15) Giles TL, Lasserson TJ, Smith BJ, et al. Continuous positive airways pressure for obstructive sleep apnoea in adults. Cochrane Database Syst Rev 2006;CD001106.
16) Pearman T. Psychosocial factors in lung cancer: quality of life, economic impact, and survivorship implications. J Psychosoc Oncol 2008;2