Recentemente è stata annunciata la pubblicazione su Lancet Oncology di un nuovo aggiornamento dello studio Olandese Belga Nelson. Lo studio, iniziato nel 2003 come screening del tumore polmonare attraverso l’utilizzo della TC a basso dosaggio (LDCT) in soggetti a rischio, aveva contribuito a confermare la validità di questa metodica.  
Nello studio olandese NELSON, come è noto, sono stati arruolati 15.822 partecipanti che avevano fumato almeno 15 sigarette/die per > 25 anni o almeno 10 sigarette/die per > 30 anni ed erano fumatori correnti o avevano smesso di fumare da meno di 10 anni. I soggetti sono stati assegnati in modo casuale tra il dicembre 2003 e il luglio 2006 a praticare lo screening con TC a basso dosaggio (n = 7.915) o il non screening (n = 7.907). Complessivamente 7.557 individui hanno ricevuto uno screening di base e, di questi, 7.295 sono stati sottoposti anche ad un secondo e terzo controllo di screening.
Obiettivo primario dello studio era la dimostrazione di una riduzione della mortalità di almeno il 25% a 10 anni. Le analisi pubblicate su Lancet Oncology forniscono informazioni sulla probabilità di avere una diagnosi di tumore del polmone in base alle dimensioni del nodulo, e la frequenza di diagnosi “intervallari”, ovvero tumori del polmone sfuggiti alla diagnosi iniziale in occasione delle procedure di screening successive.
I risultati iniziali dello studio sui 15.822 partecipanti arruolati nello studio NELSON, (7.915 assegnati allo screening CT a basso dosaggio e 7.907 per il braccio di controllo sono stati pubblicati in passato. In breve, durante il follow-up mediano di 8 · 16 anni, 187 (3%) dei 7.155 partecipanti allo screening sono stati identificati come portatori di 196 tumori polmonari. In altri 34 casi (< 1%; 19 [56%] nel primo anno dopo lo screening, e 15 [44%] nel secondo anno dopo lo screening) sono stati diagnosticati altri 35 casi di cancro. In conclusione per i tre controlli intervallati con un follow-up di 2 anni, la sensibilità è stata dell’84% (95% CI 79-89), la specificità del 98% (95% CI 98-98,8), valore predittivo positivo è stato il 40% (95% CI 35-44), e il valore predittivo negativo era del 99% (95% CI 99,8-99,9).
Lo studio attuale ha analizzato tutti i partecipanti con noduli solidi non calcifici definiti come nuovi o di dimensioni inferiori ai 15 mm³ nelle TC precedenti. La diagnosi di cancro del polmone si è basata sul dato istologico; l’eventuale diagnosi di benignità delle lesioni era basata su campionamento istologico o dimensione stabile per almeno 2 anni.  
Nel secondo e terzo controllo di screening, 1.222 nuovi noduli solidi sono stati identificati in 787 partecipanti (11%); i tassi di rilevamento sono stati 5% nel secondo e il 7% nel terzo controllo. Tra i 787 identificati, in 50 (6%), i nuovi noduli solidi sono stati confermati essere neoplastici.
Alla fine, sono stati trovati 50 tumori polmonari, che rappresentano il 4% di tutti i nuovi noduli solidi. Tra i casi di cancro ai polmoni, 34 (68%) sono stati diagnosticati in fase I. Nel complesso, in 200 dei 7.582 partecipanti (3%) sono stati diagnosticati tumori al polmone nel corso dei primi tre controlli di screening.
Il volume del nodulo aveva un elevato potere discriminante per la diagnosi del cancro del polmone (area sotto la curva di funzionamento del ricevitore = 0,795, p <0,0001). Il cancro al polmone è stato diagnosticato per 2 (0,5%, 95% intervallo di confidenza [CI] = 0,0% -1,9%) di 417 noduli < 27 mm³, 17 (3,1%, 95% CI = 1,9% -5,0%) di 542 noduli di 27 mm³ a 206 mm³ e 29 (16,9%, 95% CI = 12,0% -23,2%) di 172 noduli ≥ 206 mm³. Un valore del volume di taglio del ≥ 27 mm³ è stato associato a> 95% sensibilità per il cancro del polmone.
I ricercatori hanno concluso: “Il nostro studio dimostra che i nuovi noduli solidi vengono rilevati ad ogni round di screening nel 5% -7% di individui che si sottopongono a screening per il cancro del polmone con TC a basso dosaggio. Questi nuovi noduli hanno un'alta probabilità di malignità anche se di piccole dimensioni. Questi risultati devono essere considerati nelle linee guida di screening future ed i nuovi noduli solidi dovrebbero essere seguiti in modo più aggressivo di noduli rilevati allo screening di base”.
Possiamo sottoscrivere quanto detto dagli Autori del lavoro: va sottolineata l’importanza crescente dello screening del tumore polmonare con TC a basso dosaggio, non solo nella fase iniziale ma anche nel monitoraggio del paziente a rischio con criteri che si vanno progressivamente delineando. L’ostacolo ad una larga diffusione della metodica rimane, da un lato, quello economico, dall’altro, quello tossico legato alla somministrazione di radiazioni ionizzanti per un periodo protratto. Ambedue gli ostacoli possono essere superati valutando l’impatto economico del trattamento del tumore polmonare inoperabile e, dall’altro lato migliorando i criteri di selezione dei soggetti a rischio da sottoporre a screening. Naturalmente tralasciamo i criteri etici che imporrebbero di sottoporre ad indagini salvavita tutti i potenziali pazienti a rischio.
Un elemento emerso da questa seconda parte dello studio Nelson è l’importanza dimensionale dei noduli: un nodulo di dimensione superiore ai 27 mm³ (cubi) presenta una elevata probabilità di malignità. Tale criterio facilmente valutabile, può ridurre il rischio di false diagnosi e velocizzare l’iter terapeutico.

Bibliografia di riferimento

•    Aberle DR, Adams AM, Berg CD, et al. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med 2011;365:395-409.
•    American Lung Association. American Lung Association provides guidance on lung cancer screening. http://www.lung.org/lung-disease/lung-cancer/lung-cancer-screening-guidelines/;2012. (accessed Jan 24, 2015).
•    Bach PB, Mirkin JN, Oliver TK, et al. Benefits and harms of CT screening for lung cancer: a systematic review. JAMA 2012;307: 2418-29.
•    Callister MEJ, Baldwin DR, Akram AR, et al. British Thoracic Society guidelines for the investigation and management of pulmonary nodules. Thorax 2015;70:ii1-54.
•    Carter D, Vazquez M, Flieder DB, et al. Comparison of pathologic findings of baseline and annual repeat cancers diagnosed on CT screening. Lung Cancer 2007;56:193-9.
•    de Koning HJ, Meza R, Plevritis SK, et al. Benefits and harms of computed tomography lung cancer screening strategies: a comparative modeling study for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2014;160:311-20.
•    Detterbeck FC, Mazzone PJ, Naidich DP, Bach PB. Screening for lung cancer: diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2013;143:e78S–e92S.
•    Field JK, Van Klaveren R, Pedersen JH, et al. European randomized lung cancer screening trials: post NLST. J Surg Oncol 2013;108:280-6.
•    Field JK, Oudkerk M, Pedersen JH, Duffy SW. Prospects for population screening and diagnosis of lung cancer. Lancet 2013;382:732-41.
•    Field JK, Duffy SW, Baldwin DR, et al. The UK Lung Cancer Screening Trial: a pilot randomised controlled trial of low-dose computed tomography screening for the early detection of lung cancer. Health Technol Assess 2016;20:1-146.
•    Gietema HA, Wang Y, Xu D, et al. Pulmonary nodules detected at lung cancer screening: interobserver variability of semiautomated volume measurements. Radiology 2006; 241:251-7.
•    Henschke CI, Naidich DP, Yankelevitz DF, et al. Early Lung Cancer Action Project: initial findings on repeat screening. Cancer 2001;92:153-9.
•    Henschke CI, Yankelevitz DF, Yip R, et al. Lung cancers diagnosed at annual CT screening: volume doubling times. Radiology 2012;263:578-83.
•    Heuvelmans MA, Oudkerk M, De Bock GH, et al. Optimisation of volume-doubling time cutoff for fast-growing lung nodules in CT lung cancer screening reduces false-positive referrals. Eur Radiol 2013;23:1836-45.
•    Horeweg N, Van Der Aalst CM, Thunnissen E, et al. Characteristics of lung cancers detected by computer tomography screening in the randomized NELSON trial. Am J Respir Crit Care Med 2013;187:848-54.
•    Horeweg N, Van Der Aalst CM, Vliegenthart R, et al. Volumetric computed tomography screening for lung cancer: Three rounds of the NELSON trial. Eur Respir J 2013;42:1659-67.
•    Horeweg N, van Rosmalen J, Heuvelmans MA, et al. Lung cancer probability in patients with CT-detected pulmonary nodules: a prespecified analysis of data from the NELSON trial of low-dose CT screening. Lancet Oncol 2014;15: 1332-41.
•    Horeweg N, Scholten ET, de Jong PA, et al. Detection of lung cancer through low-dose CT screening (NELSON): a prespecified analysis of screening test performance and interval cancers. Lancet Oncol 2014;15:1342-50.
•    Jaklitsch MT, Jacobson FL, Austin JHM, et al. The American Association for Thoracic Surgery guidelines for lung cancer screening using low-dose computed tomography scans for lung cancer survivors and other high-risk groups. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:33-8.
•    Jemal A, Bray F, Center MM, et al. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 2011;61:69-90.
•    MacMahon H, Austin JHM, Gamsu G, et al. Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans: a statement from the Fleischner Society. Radiology 2005; 237: 395-400.
•    Midthun DE, Jett JR. Screening for lung cancer: the US studies. J Surg Oncol 2013;108:275-9.
•    Moyer VA. Screening for lung cancer: US Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2014;160:330-8.
•    Smith RA, Manassaram-Baptiste D, Brooks D, et al. Cancer screening in the United States, 2015: a review of current American Cancer Society guidelines and current issues in cancer screening. CA Cancer J Clin 2015;65:30-54.
•    Swensen SJ, Jett JR, Sloan JA, et al. Screening for lung cancer with low-dose spiral computed tomography. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:508-13.
•    Van Iersel CA, De Koning HJ, Draisma G, et al. Risk-based selection from the general population in a screening trial: Selection criteria, recruitment and power for the Dutch-Belgian randomised lung cancer multi-slice CT screening trial (NELSON). Int J Cancer 2007;120:868-74.
•    van Klaveren RJ, Oudkerk M, Prokop M, et al. Management of lung nodules detected by volume CT scanning. N Engl J Med 2009;361:2221-9.
•    Wilson DO, Weissfeld JL, Fuhrman CR, et al. The Pittsburgh lung screening study (PLuSS): outcomes within 3 years of a first computed tomography scan. Am J Respir Crit Care Med 2008;178:956-61.
•    Wood DE, Eapen GA, Ettinger DS, et al. Lung cancer screening. J Natl Compr Canc Netw 2012;10:240-65.
•    Xu DM, Gietema H, de Koning H, et al. Nodule management protocol of the NELSON randomised lung cancer screening trial. Lung Cancer 2006;54:177-84.
•    Xu DM, Yip R, Smith JP, et al. Retrospective review of lung cancers diagnosed in annual rounds of CT screening. Am J Roentgenol 2014;203:965-72.