La sarcoidosi rappresenta una malattia granulomatosa sistemica a eziologia ancora sconosciuta, caratterizzata da un ampio spettro di manifestazioni cliniche e da un decorso estremamente eterogeneo. Sebbene il coinvolgimento polmonare costituisca la manifestazione più frequente, la valutazione funzionale respiratoria rimane spesso limitata alla spirometria, metodica che, pur rappresentando il gold standard nella pratica clinica, presenta una sensibilità limitata nell'identificare alterazioni precoci delle piccole vie aeree. In questo contesto si inserisce il lavoro di Bade e collaboratori, pubblicato nel 2021 su Sarcoidosis, Vasculitis and Diffuse Lung Diseases, che esplora il ruolo dell'Impulse Oscillometry System (IOS) come strumento complementare nella valutazione della disfunzione delle vie aeree nei pazienti con sarcoidosi polmonare.
Lo studio confronta 28 pazienti affetti da sarcoidosi con 17 controlli sani, valutando sia i parametri spirometrici sia quelli derivati dall'oscillometria, prima e dopo broncodilatazione. I risultati dimostrano un incremento significativo della resistenza delle vie aeree (R5, R20 e soprattutto R5-R20), della frequenza di risonanza (Fres) e dell'area di reattanza (AX), accompagnato da una riduzione dei parametri di reattanza (X5 e X20), indicando una compromissione funzionale delle piccole vie aeree già nelle fasi iniziali della malattia. Inoltre, tali alterazioni risultano evidenziabili anche in pazienti con rapporto FEV1/FVC conservato, suggerendo una maggiore sensibilità dell'IOS rispetto alla spirometria convenzionale nel rilevare un interessamento bronchiale precoce. L'aspetto probabilmente più interessante dello studio è proprio il messaggio fisiopatologico che emerge dai risultati. Tradizionalmente la sarcoidosi viene considerata una malattia prevalentemente interstiziale, nella quale le alterazioni funzionali sono rappresentate soprattutto da un pattern restrittivo. Tuttavia, numerose evidenze hanno dimostrato come il coinvolgimento delle vie aeree, in particolare di quelle distali, sia molto più frequente di quanto comunemente riconosciuto. Granulomi peribronchiolari, infiammazione della mucosa, rimodellamento bronchiale e fibrosi possono determinare un incremento della resistenza periferica ben prima della comparsa di una riduzione significativa dei volumi polmonari. In questo scenario l'oscillometria appare particolarmente adatta, poiché misura direttamente l'impedenza respiratoria durante il respiro corrente, richiedendo una collaborazione minima del paziente e risultando meno dipendente dallo sforzo rispetto alla spirometria.
Gli autori dimostrano, inoltre, che i parametri IOS migliorano significativamente dopo somministrazione di broncodilatatore (Salbutamolo 400 mcg), mentre la spirometria non evidenzia modificazioni apprezzabili. Questo dato suggerisce che una quota della disfunzione bronchiale osservata nella sarcoidosi possa essere almeno parzialmente reversibile, aprendo interessanti interrogativi sull'eventuale ruolo terapeutico dei broncodilatatori in sottogruppi selezionati di pazienti.
È importante sottolineare che lo studio non era disegnato per valutare l'efficacia terapeutica, pertanto tali osservazioni devono essere considerate esclusivamente generatrici di ipotesi.
Dal punto di vista metodologico il lavoro presenta diversi punti di forza. L'esecuzione standardizzata sia della spirometria sia dell'oscillometria, la valutazione pre e post broncodilatatore e l'analisi ROC consentono una caratterizzazione piuttosto completa della funzione respiratoria. Particolarmente interessante è l'identificazione di R5, X5 e R5-R20 come parametri con buona capacità discriminativa tra pazienti e controlli, con aree sotto la curva superiori a 0,80, il che suggerisce un possibile impiego dell'IOS come test di screening funzionale nei pazienti con sospetta compromissione bronchiale.
Naturalmente non mancano alcune limitazioni. Innanzitutto la numerosità campionaria è ridotta, e comprende prevalentemente pazienti con malattia agli stadi radiologici I e II, limitando la generalizzabilità dei risultati. Inoltre, lo studio ha un disegno trasversale e non consente di stabilire se le alterazioni oscillometriche abbiano un reale valore prognostico o siano in grado di predire la progressione della malattia. Mancano anche correlazioni sistematiche con l'imaging ad alta risoluzione, con biomarcatori infiammatori e con outcome clinici longitudinali, elementi che sarebbero fondamentali per definire il reale posizionamento dell'IOS nella gestione della sarcoidosi. Negli ultimi anni, tuttavia, l'interesse verso l'oscillometria è notevolmente cresciuto. Le più recenti raccomandazioni tecniche dell'ERS evidenziano come la Forced Oscillation Technique rappresenti una metodica altamente riproducibile e sensibile nella valutazione delle piccole vie aeree, trovando applicazione non solo nell'asma e nella BPCO, ma anche nelle malattie interstiziali diffuse.
In particolare, alcuni studi longitudinali hanno suggerito che alterazioni di X5 e AX possano precedere il deterioramento spirometrico, configurando l'IOS come possibile biomarcatore funzionale precoce di progressione. Sebbene tali evidenze debbano ancora essere consolidate nella sarcoidosi, esse rafforzano l'interesse verso questa metodica come complemento alla valutazione funzionale tradizionale. Per lo pneumologo clinico il messaggio pratico è chiaro: nei pazienti con sarcoidosi sintomatica ma spirometria normale o quasi normale, soprattutto in presenza di tosse persistente, dispnea non spiegata o sospetto coinvolgimento bronchiale, l'oscillometria potrebbe contribuire a identificare precocemente una disfunzione delle piccole vie aeree altrimenti non rilevabile. L'integrazione dell'IOS con spirometria, DLCO e imaging HRCT potrebbe quindi offrire una caratterizzazione più completa della malattia, favorendo un monitoraggio più sensibile dell'evoluzione clinica.
In conclusione, il lavoro di Bade et al. rappresenta un contributo interessante in un ambito ancora poco esplorato della fisiopatologia della sarcoidosi. Pur con i limiti di uno studio monocentrico e di piccole dimensioni, gli autori confermano che l'oscillometria è in grado di rilevare alterazioni funzionali delle piccole vie aeree anche quando la spirometria appare relativamente conservata. Saranno necessari studi prospettici multicentrici, con casistiche più ampie e follow-up prolungati, per definire il valore prognostico dell'IOS e il suo potenziale ruolo nei percorsi diagnostico-terapeutici della sarcoidosi. Tuttavia, alla luce delle evidenze disponibili, l'oscillometria si candida a diventare uno strumento sempre più rilevante nella valutazione funzionale di questi pazienti, contribuendo a colmare una delle principali lacune della diagnostica respiratoria tradizionale.

Bibliografia di riferimento

1. Bade G, Akhtar N, Trivedi A, et al. Impulse oscillometry as a measure of airway dysfunction in Sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2021;38:e2021037.
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