Il concetto fisiopatologico di “Prism”, ovvero “preserved ratio-impaired spirometry” si è molto diffuso negli ultimi anni, suscitando l’interesse della comunità scientifica per il suo potenziale ruolo di “treatable trait” in particolare nei pazienti affetti da broncopatia cronica ostruttiva. Per “Prism” si intende un’alterazione spirometrica caratterizzata da un rapporto FEV1/FVC > 0,7, in presenza di un valore di FEV1 < 80% del valore predetto. La prevalenza di questa costellazione spirometrica varia dal 4% al 48% a seconda della coorte di studio e, tra questi, si riconosce anche un sottogruppo di pazienti affetti da asma bronchiale (1). Peraltro, uno studio ha dimostrato che la presenza di un “Prism” aumenta in maniera significativa la mortalità oltre che la prevalenza di comorbilità cardiovascolari e respiratorie (2). Un altro studio ha mostrato una correlazione tra “Prism” e prevalenza della dispnea nei pazienti affetti da patologie respiratorie ostruttive (3). Oltre al “Prism”, si è affermata come aspetto fenotipico di grande interesse diagnostico, prognostico e terapeutico la patologia delle piccole vie aeree, ovvero la cosiddetta “SAD”, “small airway desease”. Dal punto di vista fisiopatologico lo studio delle piccole vie ha avuto un’accelerazione straordinaria grazie al recupero dell’oscillometria come strumento di valutazione e analisi dell’insieme delle diramazioni bronchiali non esplorabili con la spirometria forzata.
Uno studio multicentrico britannico-italiano (4) ha studiato la correlazione tra asma bronchiale, pattern Prism e prevalenza di “SAD”. I dati sono stati estrapolati dall’Oscillometry Asthma Registry (OAR) e comprendevano più di 900 pazienti affetti da asma bronchiale di diverso grado di severità. Ciascun paziente era stato sottoposto ad un’oscillometria ad impulsi, una misurazione di ossido nitrico esalato (FeNO) e una spirometria semplice. Veniva considerata come definizione di “Prism” un indice di Tiffenau > 0,7 con contemporanea riduzione del FEV1< 80% v.t., e si definiva “SAD” una costellazione oscillometrica caratterizzata da Rrs 5-20 > o = 0,10 kPa/L/s, e AX > o = a 1.0 kPa/L. La fenotipizzazione dell’asma bronchiale prevedeva di considerare un paziente T2-high in caso di un valore di FeNO > 25 ppb e un’eosinofilia periferica > 300/uL. Inoltre, un paziente veniva considerato in terapia con molecole inalatorie extrafini se il dispositivo inalatorio di cui facevano uso i pazienti inclusi consentiva l’emissione di particelle inalatorie di dimensioni < 2 um.
Nel sottogruppo di pazienti con asma bronchiale severo ed evidenza di ostruzione bronchiale o “Prism”, il numero di riacutizzazioni per anno, l’esposizione a corticosteroide orale, il dosaggio di ICS, i livelli medi di FeNO e l’outcome oscillometrico risultavano, come ci si può aspettare, in media rispettivamente più alti e patologici rispetto ai pazienti con solo Prism. La prevalenza di Prism in questi pazienti era del 19,6%. Coloro i quali presentavano sia “Prism” che “SAD” risultavano mediamente più anziani e più a rischio di riacutizzazioni. Inoltre spesso non risultavano in terapia con particelle extrafini. Peraltro, i pazienti con fenotipo T2 high e pattern “Prism” erano più a rischio di esacerbazione acuta di malattia e risultavano in terapia con dosi medie di ICS superiori rispetto ai pazienti con spirometria normale od ostruita. Tali differenze non sono rilevabili nel gruppo di pazienti inclusi con bassa espressione FeNO ed eosinofilia periferica.

Lo studio ha mostrato innanzitutto l’elevata prevalenza del “Prism” nei pazienti asmatici (circa 1/5 dei pazienti riconosciuti come affetti) indipendentemente dal livello di gravità dell’asma, e come tale aspetto aumenti il rischio di riacutizzazioni severe ed elevato fabbisogno di ICS, soprattutto nel fenotipo T2-alto, in comparazione con i pazienti con spirometria normale. In altre parole, il “Prism” potrebbe essere considerato uno step intermedio tra funzione polmonare normale e ostruzione bronchiale visibile alla spirometria forzata.
Se si confrontano i pazienti con “Prism” e “SAD” e i pazienti con solo “Prism” ma senza criteri per “SAD”, i primi sono più a rischio di riacutizzazioni severe, come se la malattia delle piccole vie rappresentasse un tratto trattabile dell’asma bronchiale. Non solo gli inalatori extrafini, ma anche diversi farmaci biologici tra i quali gli inibitori di IL5R, IL4R e TSLP (4) hanno mostrato un impatto significativo sulla prevenzione del rimodellamento bronchiale. Infine, la prevalenza di “SAD” è all’incirca due volte superiore nei pazienti con “Prism” rispetto a coloro che presentano spirometria nella norma, con conseguente necessità di introdurre l’oscillometria come metodica di valutazione delle vie aeree negli ambulatori che si occupano di asma bronchiale. La domanda futura a cui si auspica di poter rispondere è se sia possibile modificare la traiettoria di progressione di malattia da “SAD” a ostruzione spirometrica, ad esempio attraverso l’introduzione di una terapia inalatoria che raggiunga le diramazioni bronchiali più distali e che consenta una prevenzione efficace di tale evoluzione.

Bibliografia

1. Miura S, Iwamoto H, Omori K, et al. Preserved ratio impaired spirometry with or without restrictive spirometric abnormality. Sci Rep 2023;13:2988.
2. Wan ES, Balte P, Schwartz JE, et al. Association between preserved ratio impaired spirometry and clinical outcomes in US adults. JAMA 2021;326:2287-98.
3. Bierbrier J, Gerstein E, Whitmore GA, et al. Impact of dyspnea on adults with respiratory symptoms without a defined diagnosis. Chest 2024;166:1296-308.
4. Cottini M, Poto R, Bhattacharjee A, et al. Characterizing the preserved ratio impaired spirometry phenotype in all severities of asthma. Respir Med 2025;244:108180.
5. Menzella F, Cottini M, Lombardi C, et al. A real-world study on tezepelumab effectiveness in severe asthma focusing on small airway dysfunction. Respir Med 2025;241:108054.