Le malattie polmonari ostruttive croniche costituiscono una delle principali cause di morbilità e mortalità a livello globale, con un impatto significativo sulla qualità della vita e sui costi sanitari. Nei pazienti con sospette malattie polmonari croniche, l’utilizzo delle prove di funzionalità respiratoria (PFR) è fondamentale per orientare verso una diagnosi corretta e precoce, consentendo di implementare tempestivamente strategie terapeutiche adeguate (1).
Mediante la spirometria è possibile valutare, oltre al FEV₁ e all’FVC, anche parametri che fanno riferimento alle piccole vie aeree, ovvero il flusso espiratorio forzato fra il 25% e il 75% della FVC (FEF25%-75%) e il flusso espiratorio forzato al 50% e al 75% della FVC (FEF50% e FEF75%). La compromissione di questi valori può rappresentare un segnale precoce di alterazione delle piccole vie aeree, spesso non identificabile attraverso la sola valutazione di FEV₁ e FVC.
Uno studio condotto da Do Sun Kwon et al. ha valutato il ruolo del FEF25%-75% nello sviluppo di BPCO in pazienti con PFR normale. (2). Questo studio retrospettivo osservazionale ha incluso 307 pazienti con PFR normale, di cui 91 presentavano una compromissione di FEF25%-75%. Dopo un follow-up di 10 anni, in questo gruppo di pazienti la prevalenza della BPCO risultava significativamente più elevata rispetto al gruppo con FEF25%-75% normale (41,8% vs 7,4%). Tali risultati suggeriscono che il FEF25%-75% possa avere un valore predittivo importante nello sviluppo di BPCO, offrendo un potenziale strumento per identificare precocemente i soggetti a rischio.
Il FEF25%-75% è considerato la misura più sensibile del flusso nelle vie aeree periferiche, le quali risultano frequentemente compromesse nei pazienti con BPCO. Alcuni autori suggeriscono che il FEF25%-75%, rispetto al FEV₁ e alla DLco, rappresenti un marker ancora più precoce nell’identificazione dell’ostruzione bronchiale, consentendo una diagnosi più tempestiva e, di conseguenza, una gestione clinica più mirata. Tuttavia, questa visione non è accettata da tutti: in particolare l’autorevole voce di Philip Quanjer (3) afferma che la misurazione del FEF25-75% e del FEF75% non contribuisce alla decisione clinica in aggiunta a quanto già fornito dall’interpretazione di FEV₁, FVC e rapporto FEV₁/FVC.
Negli ultimi 50 anni il contributo delle piccole vie aeree è stato ampiamente discusso e dunque, nonostante in letteratura ci siano diversi lavori relativi alla valutazione dei parametri che convenzionalmente si ottengono con le prove di funzionalità respiratoria, abbiamo deciso di commentare questo il lavoro di Wang e collaboratori (4) poiché l’inquadramento diagnostico dell’ostruzione prevede sia la valutazione delle piccole vie che delle grandi vie aeree.

Sintesi dello studio
Lo studio osservazionale di Wang et al. ha incluso 26.658 soggetti, i cui dati spirometrici sono stati raccolti dallo Shanxin Healthcare Center tra maggio 2021 e agosto 2022 e dal First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University tra gennaio 2017 e marzo 2022. La popolazione, esclusivamente di etnia cinese, aveva un’età media di 54,5 anni ed era prevalentemente di sesso maschile (60,5%). Al fine di standardizzare la spirometria alla popolazione in esame, sono stati inclusi solo pazienti di età compresa tra 4 e 80 anni, con altezza compresa tra 95 e 190 cm.
L’interpretazione della spirometria e delle prove di funzionalità respiratoria è stata effettuata seguendo le linee guida ERS/ATS. I valori spirometrici misurati sono stati considerati patologici quando inferiori al Lower Limit of Normal (LLN), corrispondente a un Z-score < -1.645. I risultati hanno mostrato che il 23,2% della popolazione presentava un quadro spirometrico ostruttivo, mentre il 48,3% mostrava un'alterazione delle piccole vie aeree.
Tra i pazienti con valore normale di FVC, circa il 4% presentava un FEV₁/FVC normale ma con evidenza di Small Airway Disease (SAD). Inoltre, le alterazioni dei parametri spirometrici relativi alle piccole vie erano presenti nel 7% circa dei pazienti con FEV₁ normale. Rispetto agli studi precedenti, Wang et al. hanno documentato una percentuale più elevata di pazienti con valori normali di FEV₁/FVC e FVC ma con compromissione di SAD, verosimilmente a causa della diversa etnia dei soggetti studiati. Inoltre, lo Z-score medio relativo a FEV₁ e FEV₁/FVC risultava anomalo nei pazienti con SAD e FVC normale.

Considerazioni finali
Il ruolo dei parametri spirometrici relativi alle piccole vie aeree rimane controverso: infatti considerando che FEF25%–75%, FEF50% e FEF75% dipendono dal valore della FVC, un’alterazione dei valori dei flussi a bassi volumi potrebbe essere riconducibile a una riduzione di FVC, piuttosto che alla compromissione delle piccole vie aeree; tuttavia, alcune evidenze suggeriscono che la valutazione dei flussi a bassi volumi consenta di caratterizzare meglio la SAD rispetto a quanto non si possa fare mediante il FEV₁, poiché questo è maggiormente dipendente dallo sforzo rispetto a quanto non lo siano il FEF25%–75%, il FEF50% e il FEF75%.
La spirometria rappresenta un test ampiamente accessibile e standardizzato per la valutazione della funzionalità respiratoria. Sebbene non sia il test più sensibile per identificare la compromissione delle piccole vie aeree, attualmente resta il più utilizzato nella pratica clinica. Tuttavia, ai fini diagnostici, non è sufficiente basarsi esclusivamente sui test funzionali, ma è necessaria una valutazione globale che includa anche l'analisi clinica del paziente.
Nonostante i dati dello studio siano stati ottenuti esclusivamente da una popolazione cinese, i risultati suggeriscono che un'analisi combinata delle piccole e grandi vie aeree possa migliorare l'accuratezza della diagnosi delle patologie ostruttive, riducendo il rischio di misdiagnosi. Ulteriori studi multicentrici, condotti su popolazioni diverse, potrebbero confermare l'utilità clinica di questi parametri spirometrici e migliorarne l'implementazione nella pratica clinica quotidiana.
Dopo oltre 50 anni di dibattito risulta comunque interessante notare come il tema delle piccole vie aeree sia ancora oggetto di studi clinici ispirati a come si possa rendere accessibile la loro valutazione nella pratica clinica.

Bibliografia
1) Knox-Brown B, Mulhern O, Feary J, et al. Spirometry parameters used to define small airways obstruction in population-based studies: systematic review. Respir Res 2022;23:67.
2) Kwon DS, Choi YJ, Kim TH, et al. FEF25-75% Values in patients with normal lung function can predict the development of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2020;15:2913-21.
3) Quanjer PH, Weiner DJ, Pretto JJ, et al. Measurement of FEF25-75% and FEF75% does not contribute to clinical decision making. Eur Respir J 2014;43:1051-8.
4) Wang Z, Lin J, Liang L, et al. Combining small airway parameters with conventional parameters obtained during spirometry to diagnose airflow obstruction: A cross-sectional study. Respirology 2024;29:605-13.