La resezione polmonare chirurgica rappresenta un'opzione terapeutica di prima linea nel cancro del polmone e, in minor misura, in caso di patologie benigne come le bronchiectasie. In molti casi la terapia chirurgica (lobectomia, pneumonectomia, resezione atipica) riguarda pazienti con funzione polmonare depressa che pertanto sono a elevato rischio di complicazioni.
In questa review gli autori hanno valutato i principali test respiratori da eseguire nei pazienti nella fase pre-operatoria, concentrandosi su quelli a basso rischio cardiovascolare, considerando le linee guida internazionali dell'American College of Chest Physicians (ACCP) e della European Respiratory Society and Thoracic surgeons (ERS/ESTS).
Eseguita un'accurata anamnesi cardiologica, la valutazione iniziale include le prove di funzionalità respiratoria con DL_CO e l'esecuzione di TC Torace per lo studio dei limiti anatomici e il confronto con i test funzionali.
Le linee guida internazionali concordano nel definire FEV₁ e DL_CO come i principali parametri predittivi della funzionalità post-operatoria, sebbene vadano misurati tutti i volumi polmonari (statici e dinamici). Il test deve essere eseguito entro 6 mesi dall'intervento chirurgico. La loro principale utilità è distinguere i pazienti a basso rischio respiratorio (valori >80% del predetto) verso quelli che necessitano di ulteriori indagini (uno o più valori <80%). Il FEV₁ correla con pazienti con patologia ostruttiva e fornisce misura indiretta della capacità di riserva. Diversi studi hanno dimostrato che un FEV₁ <60% rappresenta il fattore più affidabile di complicazioni respiratorie post-operatorie (1).
Studi retrospettivi hanno dimostrato come la DL_CO pre e post-operatoria (in percentuale del predetto) sia il principale predittore di mortalità e complicazioni post-operatorie (2).
L'emogasanalisi non ha dimostrato lo stesso potere predittivo, ma è sicuramente un test importante da considerare per la gestione peri-operatoria. Infatti la rimozione di aree polmonari sane (con buon rapporto V/Q) causa l'aumento del fabbisogno di ossigeno nei pazienti con pO₂ ridotta a riposo. L'ipercapnia, sebbene sia tradizionalmente un importante fattore di rischio, non rappresenta un fattore indipendente di aumentato rischio di mortalità post-operatoria. Ma diversi studi la correlano a bassi valori di FEV₁ e scarsa tolleranza all'esercizio, cioè indici fondamentali associati a rischio elevato.
La massima Ventilazione Volontaria è utile per valutare sia ventilazione che capacità muscolare, ma è troppo dipendente dallo sforzo del paziente, pertanto non risulta necessaria.
Le linee guida Americane (ACCP) selezionano i pazienti in base a valutazione funzionale preliminare (FEV₁ e DL_CO), sia per patologie maligne che benigne. In caso di percentuale del predetto >80%, non sono richieste ulteriori indagini. Contrariamente, viene eseguita valutazione predetta funzionale post-operatoria (PPO) mediante scintigrafia perfusionale, che rappresenta la prima scelta in caso di pneumonectomia; in caso di resezione segmento polmonare viene invece preferito studio tomografico del  torace (3).
La valutazione quantitativa scintigrafica per il calcolo del predetto del FEV₁ post-operatorio si effettua mediante la seguente formula:

PPO FEV₁= FEV₁ preoperatorio x (1 – frazione della perfusione totale nel segmento da rimuovere misurato con perfusione del radionuclide).

Il cut-off da considerare come PPO predetta è 60%. Per valori superiori non sono richieste ulteriori indagini, in caso di valori inferiori è raccomandata esecuzione di test cardiopolmonare da sforzo (CPET).
Il dato più importante da considerare durante CPET è il VO₂max. Tutte le linee guida internazionali concordano nello stabilire il cut-off di 10 e 20 ml/kg/minute, ove coloro che raggiungono VO₂ max>20 ml/kg/min (o >75% del predetto) sono considerati a basso rischio, mentre se VO₂max<10 ml/kg/min (o <35% del predetto) ad alto rischio.
Le linee guida Europee (ERS/ESTS) differiscono da quelle Americane (ACCP) principalmente nella scelta temporale ed indicazione di CPET (4).
Infatti ERS raccomanda CPET in tutti i pazienti candidati ad intervento chirurgico di resezione polmonare che manifestano FEV₁/DL_CO<80%. Mentre confermano quanto si afferma nella stratificazione del rischio nelle ACCP in caso di VO₂ Max>20 ml/kg/min (o >75% predetto) e VO₂max<10 ml/kg/min (o <35% del predetto).
In caso di VO₂max tra 10 e 20 ml/kg/min è raccomandato lo studio PPO mediante scintigrafia perfusionale in caso di pneumonectomia e TC Torace in caso di resezione segmento polmonare. Se la percentuale del predetto di PPO FEV₁ e/o DL_CO è <35%, allora viene calcolata PPO del VO₂ Max, che se risulta <35%, allora il paziente è considerato a rischio molto elevato con considerazione di evitare la chirurgia o scegliere opzioni non invasive.
Gli autori concludono con una valutazione della stratificazione del rischio in considerazione della risultante delle maggiori linee guida (europee e americane).
Pertanto il paziente a basso rischio è caratterizzato da FEV₁/DL_CO preoperatorie >80% o PPO FEV₁/DL_CO >60% (valutazione predittiva post-operatoria) o FEV₁/DL_CO <60% ma con PPO FEV₁/DL_CO entrambi >30%.

Il paziente a rischio moderato si caratterizza per VO₂max tra 10 e 20 ml/kg/min, per cui è raccomandabile un PPO per VO₂max per escludere un rischio maggiore.
Infine, il paziente a rischio elevato mostra tipicamente in associazione: FEV₁/DL_CO<80% e PPO FEV₁/DL_CO <30% e VO₂max <10 ml/kg/min (o <35% del predetto). Per tali pazienti la chirurgia è sconsigliabile (rischio mortalità >10%), pertanto dovrebbero essere prese in considerazione opzioni non invasive.

Bibliografia

1. Keagy BA, Lores ME, Starek PJ, et al. Elective pulmonary lobectomy: factors associated with morbidity and operative mortality. Ann Thorac Surg 1985;40:349-52.
2. Liptay MJ, Basu S, Hoaglin MC, et al. Diffusion lung capacity for carbon monoxide (DLCO) is an independent prognostic factor for long-term survival after curative lung resection for cancer. J Surg Oncol 2009;100:703-7.
3. Brunelli A, Kim AW, Berger KI, Addrizzo-Harris DJ. Physiologic evaluation of the patient with lung cancer being considered for resectional surgery: diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2013;143:e166S-90S.
4. Brunelli A, Charloux A, Bolliger CT, et al. ERS/ESTS clinical guidelines on fitness for radical therapy in lung cancer patients (surgery and chemo-therapy). Eur Respir J 2009;34:17-41.