Un’ostruzione al flusso variabile è il segno distintivo della patologia asmatica e la reversibilità dopo broncodilatatore (Bronchodilators Response, BDR) è uno strumento essenziale per la sua diagnosi (1). Il follow-up del paziente asmatico ha come elemento fondamentale la spirometria, anche se la funzione respiratoria non correla strettamente con i sintomi sia nell’adulto che nel bambino. Il ruolo della BDR nel follow-up invece è meno chiaro, anche se lo stesso documento GINA cita la persistente reversibilità in corso di trattamento come un possibile segnale di asma non controllato (1).
La BDR è usualmente associata a valori spirometrici peggiori e nell’asma non trattato predice una maggiore risposta ai farmaci steroidei. La persistenza di BDR si associa a peggiore controllo dell’asma, maggiore numero di riacutizzazioni e maggiore mortalità. Frequentemente i valori spirometrici non concordano con la sintomatologia presentata dal paziente. Ulteriori indagini, che siano facilmente effettuabili e che si accordino maggiormente con le manifestazioni cliniche, potrebbero essere utili nel follow-up.
La tecnica delle oscillazioni forzate (Forced Oscillation Technique, FOT) misura l’impedenza del sistema respiratorio mediante la misura delle resistenze R che correlano con il calibro delle vie aeree e della reattanza X la quale riflette le proprietà elastiche e inerziali del sistema respiratorio. La FOT è utilizzata da anni nello studio dell’asma in particolare in ambito pediatrico poiché non necessita di manovre forzate e di grande cooperazione. La FOT è stata utilizzata per valutare la reattività bronchiale sia nei bambini che negli adulti ed ha mostrato maggiore sensibilità rispetto alla spirometria nell’evidenziare BDR. È stata osservata una significativa correlazione tra la valutazione del controllo dell’asma e la FOT e sembra che la correlazione sia migliore con quest’ultima rispetto al FEV₁ (2).
Nel presente studio sono stati raccolti dati di 52 pazienti afferenti ad un ambulatorio pneumologico specialistico per il follow-up dell’asma. Tali soggetti non avevano assunto terapia broncodilatatrice da almeno 8 ore e sono stati sottoposti a FOT e spirometria prima e dopo l’assunzione di salbutamolo 400mcg. La presenza di BDR è stata definita in accordo alle raccomandazioni ATS/ERS (3) e secondo i criteri evidenziati da Oostveen e coll. per la FOT (4). I pazienti venivano sottoposti al test ACT (Asthma Control Test) indicando un buon controllo dell’asma con punteggio dell’ACT maggiore/uguale a 20, asma non ben controllato se il punteggio era tra 16 e 19 punti e asma mal controllato se uguale o al di sotto di 15 punti.
Dei 52 partecipanti allo studio la maggior parte assumeva terapia inalatoria (corticosteroidi nell’81% dei pazienti e b₂-agonisti long-acting nel 77%) ed aveva una funzione respiratoria compromessa con un FEV₁ del 70 ± 19% e FEV₁/FVC 66 ± 13%. Anche i valori della FOT risultavano alterati rispetto ai valori normali (Tabella 2). Utilizzando il questionario ACT 32 partecipanti su 52 hanno mostrato un controllo non soddisfacente dei sintomi. La BDR è stata evidenziata alla spirometria in 14 pazienti (27%) e con la FOT in 28 pazienti (54%).
Dapprima è stata valutata la BDR riscontrata alla spirometria e quella mediante la FOT. Dei 14 pazienti con BDR alla spirometria rispettivamente 11 e 12 hanno evidenziato BDR con la misura della reattanza a 5 Herz (X5) e con AX che è l’area al di sotto della curva di reattanza tra la frequenza di 5 Herz e la frequenza di risonanza. È stata osservata concordanza tra la BDR misurata con la spirometria e X5, debole concordanza tra il FEV₁ e AX, ma non tra la spirometria ed R5.
Successivamente gli autori hanno valutato la BDR rispetto al controllo dell’asma. I valori di ACT hanno mostrato una correlazione significativa con i parametri funzionali X5 (r_s = -0,36 p < .01) e AX (r_s 0,34 p = .01), ma non con FEV₁ ed R5. Gli autori hanno quindi correlato i dati di scarso controllo dell’asma con le misurazioni funzionali mediante la misura della kappa di Cohen osservando una correlazione assente con R5 (p = .2), presente ma scarsa (da 0 a 0,4) con la spirometria (k = 0,31) e X5 (k = 0,37), discreta con AX (k = 0,42). L’associazione tra il mancato controllo dell’asma e i parametri funzionali è stata valutata mediante il test “chi quadro” riscontrando con la spirometria ᵡ₂ 7,94 p = .005, con X5 ᵡ₂ 8,70 p = .003, con AX ᵡ₂ = 9,44 p = .002, ma un valore non significativo con R5 p = .2. I dati della FOT hanno evidenziato maggiore sensibilità per il riscontro di BDR rispetto alla spirometria, ma minore specificità.
I risultati dello studio mostrano che la BDR viene evidenziata sia con la spirometria che mediante la FOT, ma quest'ultima è in grado di riconoscere un maggiore numero di pazienti rispetto alla prima. Inoltre la BDR si associa ad un peggiore controllo dell’asma. Gli autori ipotizzano che la presenza di BDR potrebbe essere un tratto distintivo dell’asma non controllato ed un indicatore per l’incremento del trattamento farmacologico. I segnali registrati con la FOT mostrano che la misura delle resistenze a livello delle vie aeree periferiche R5 non sia sufficiente a spiegare il peggioramento del paziente asmatico, mentre i valori della reattanza correlino meglio con i dati clinici. Questo fenomeno potrebbe essere spiegato dal fatto che la reattanza è un indicatore complesso della funzione respiratoria. Infatti la reattanza risente sia delle proprietà delle vie aeree che dell’eterogeneità della ventilazione dovuta alla distribuzione in parallelo di unità ventilatorie con vie aeree periferiche aperte e/o chiuse. Questo fenomeno non è chiaramente valutabile con la spirometria che misura soprattutto i flussi a livello delle vie aeree centrali (2).
La BDR rilevata con la FOT ha evidenziato maggiore sensibilità rispetto alla spirometria ma minore specificità. Il rischio di falsi positivi quindi suggerisce l’utilizzo di tutti i parametri, clinici e funzionali mediante la spirometria e la FOT per la valutazione del paziente.
Le limitazioni segnalate dagli autori sono relative alla tipologia di pazienti che, afferendo ad un ambulatorio “terziario”, sono più gravi di quelli valutati in setting ambulatoriali meno specialistici. Saranno quindi necessari ulteriori studi per chiarire se le stesse conclusioni possono essere tratte anche per soggetti con sintomi più lievi e funzionalità respiratoria meno compromessa oppure in quelli che non assumono corticosteroidi inalatori o soggetti fumatori.  A mio avviso il presente studio, sottolineando le informazioni aggiuntive che la FOT può fornire nel controllo dell’asma, suggerisce l’utilità di questo strumento in ambulatorio. Inoltre i dati dello studio, in accordo con osservazioni precedenti, invitano ad osservare con attenzione la presenza di reversibilità per il rischio di controllo non ottimale della malattia.

Bibliografia

1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2019. Link: ginasthma.org
2. Young MH, Guo F,Eddy RL, Maksym G, et al. Oscillometry and pulmonary MRI measurements of ventilation heterogeneity in obstructive lung disease: relationship to quality of life and disease control. J Appl Physiol 2018;125:73-85.
3. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Res J 2005;26:948-68.
4. Oostveen E, Boda K, van der Grinten CPM, et al. Respiratory impedance in healthy subjects: baseline values and bronchodilator response. Eur Resp J 2013;42:1513-2.