Il test cardiopolmonare da sforzo (CPET) è indicato per la stratificazione del rischio in pazienti con scompenso cardiaco e Frazione di Eiezione (FE) ridotta, particolarmente tra i candidati a trapianto cardiaco ed assistenza ventricolare, per quantificare la limitazione oggettiva funzionale e rilevare precise informazioni cliniche tra le componenti cardiaca/respiratoria e muscolare/metabolica.
Antonio Goncalves et al. hanno valutato l’attendibilità di due parametri misurabili con CPET normalmente utilizzati nella selezione dei pazienti candidabili a trapianto cardiaco, in relazione alla presenza di fibrillazione atriale persistente nello scompenso cardiaco con FE ridotta (1) . I due parametri in questione riconducono alle raccomandazioni dell’International Society for Heart and Lung Transplantion (ISHLT) guidelines (2):

1. VO₂ peak < 12 (con beta-bloccante) o < 14 mL/kg/min (senza beta-bloccante).
2. VE/VCO₂ slope > 35 quando RQ <1,05.

Questo studio ha incluso 274 pazienti con FE < 40% di un singolo centro, 51 affetti da Fibrillazione Atriale (FA), 223 in ritmo sinusale, tutti sottoposti a CPET. L’obiettivo primario (trapianto cardiaco o morte cardiaca) è stato osservato nel 17,6% dei pazienti in FA e 8% dei pazienti in ritmo sinusale (p < 0,0038). Tra i pazienti con FA il VO₂ peak ha mostrato indice predittivo positivo del 100% e negativo del 95,5%, mentre lo slope VE/VCO₂ del 34% per il positivo e 92% per il negativo. Nel gruppo dei pazienti in ritmo sinusale i valori del VO₂ peak sono risultati inferiori con indice predittivo positivo del 38,5% e negativo del 94%, mentre lo slope VE/VCO₂ rispettivamente di 29% e 98%. Questi dati dimostrano l’accuratezza del CPET nei confronti dei pazienti affetti da FA. Le principali implicazioni cliniche derivanti da questo studio sono:

1. i due criteri delle linee guida ISHLT correlano meglio con i pazienti fibrillanti rispetto a quelli in ritmo sinusale;
2. tra i pazienti fibrillanti la misurazione del VO₂ peak ha specificità/sensibilità maggiori rispetto allo slope VE/VCO₂;
3. tra i pazienti in ritmo sinusale sia il VO₂ peak che VE/VCO₂ mostrano basso indice predittivo positivo (< 40%) e alto indice predittivo negativo (> 94%). Perciò risultano maggiormente utili nella valutazione di pazienti non candidati a trapianto.

La FA con FE < 40% causa una riduzione della gittata cardiaca di almeno il 25% e lo scompenso cardiaco comporta ridotta capacità di estrazione di ossigeno dai muscoli sia per l’atrofia muscolare da inattività che per la miopatia secondaria allo scompenso (3, 4). Il VO₂ peak è la risultante della gittata cardiaca e dell’estrazione di ossigeno dai muscoli, pertanto si comprende la sua specificità in tali pazienti. Le linee guida ISHLT 2016 per il trapianto cardiaco hanno principalmente mantenuto le raccomandazioni del 2006, sottolineando l’importanza del VO₂ peak anche nei pazienti con risincronizzazione cardiaca.
Guazzi et al. nel 2012 hanno considerato la mortalità > 50% tra 1 e 4 anni in caso di VO₂ peak < 10 mL/kg/min, VE/VCO₂ > 45 e presenza di respiro oscillatorio (5). Oltre ai due criteri citati, Guazzi et al. hanno aggiunto il respiro oscillatorio e PetCO₂ come variabili affidabili e indicative del rischio per questi pazienti.
Nel 2016 Malhotra et al. hanno dimostrato che i pazienti con scompenso cardiaco e ridotta FE con VO₂ peak < 12 o 14 mL/kg/min (con o senza beta-bloccante), VE/VCO₂ > 36, respiro oscillatorio e frequenza cardiaca < 6 bpm dal picco nel primo minuto, mostravano aumento del 20% della mortalità a 1 anno. In linea con questi studi Wagner et al. hanno concluso, alla luce delle ultime evidenze, per raccomandazione di classe 1 per VO₂ peak e VE/VCO₂, classe 2A per la presenza di respiro oscillatorio e classe 2B per PetCO₂.
Freitas et al. hanno recentemente pubblicato un articolo di comparazione tra 4 indici di valutazione per trapianto cardiaco: MECKI, HFSS, SHFM e MAGGIC. MECKI è risultato il più discriminativo per trapianto cardiaco e morte cardiaca a 1 anno.
Ad oggi il CPET è controindicato nei pazienti con classe INTERMACS 1-3 (shock cardiogeno, terapia concomitante con farmaci inotropi o in assistenza cardiocircolatoria), in presenza di aritmia ventricolare o sopraventricolare incontrollata e nei pazienti inabili ad esercizio fisico per gravi menomazioni ortopediche o estrema fragilità.
In conclusione possiamo affermare che le variabili più affidabili da considerare in questa classe di pazienti sono VO₂ peak, VE/VCO₂ e respiro oscillatorio.
Da sottolineare l’importanza di considerare ulteriori parametri che permettono una valutazione globale tra i sistemi cardiocircolatorio, respiratorio e locomotore in modo da identificare limitazioni con relative cause e di stratificare i termini di un'eventuale prognosi.

Bibliografia

1. Gonçalves AV, Pereira-da-Silva T, Soares R, et al. Previsão prognóstica dos parâmetros do teste de esforço cardiopulmonar em pacientes com insuficiência cardíaca e fibrilação atrial. Arq Bras Cardiol 2020;114:209-18.
2. Mehra MR, Canter CE, Hannan MM, et al. The 2016 International Society for Heart and Lung Transplantation listing criteria for heart transplantation: a 10-year update. J Heart Lung Transplant 2016;35:1-23.
3. Wang TJ, Larson MG, Levy D, et al. Temporal relations of atrial fibrillation and congestive heart failure and their joint influence on mortality: The Framingham heart study. Circulation 2003;107:2920-5.
4. Del Buono MG, Arena R, Borlaug BA, et al. Exercise intolerance in patients with heart failure: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol 2019;73:2209-25.
5. Guazzi M, Adams V, Conraads V, et al. Clinical recommendations for cardiopulmonary exercise testing data assessment in specific patient populations. Circulation 2012;126:2261-74.