Lo scorso ottobre è stato pubblicato un aggiornamento delle raccomandazioni ATS/ERS del 2005 (1) in merito alla standardizzazione della spirometria. Come per le precedenti del 2005, le raccomandazioni ATS/ERS 2019 (2) riportano alcuni consigli per quanto riguarda la verifica della calibrazione, che si basano sull’opinione di esperti, non su dati comprovati. Nel 2005 gli esperti avevano indicato, qualora per l’esecuzione del test spirometrico venisse impiegato un filtro, che lo stesso venisse utilizzato durante la calibrazione. In realtà nessun dato oggettivo “contrario” è stato pubblicato fino al 2019, e quindi la stessa raccomandazione è stata riportata nell’ultimo aggiornamento ATS 2019 (2). Haynes JM et al. hanno quindi voluto testare due raccomandazioni 2005 e 2019 che ritenevamo particolarmente dubbie.

1. “Se si utilizza un filtro in linea nel test spirometrico è necessario utilizzarlo anche durante le ricalibrazioni e verifiche”.

Non vi sono informazioni in merito al motivo per cui risulti necessario utilizzare un filtro durante la calibrazione e le verifiche, ma è presumibilmente correlato al potenziale effetto del filtro sul flusso (cioè la turbolenza). Mentre questo non rappresenta un problema per gli spirometri a volume, potrebbe esserlo, invece, per altri tipi di spirometri. Gli autori hanno eseguito delle verifiche di calibrazione con siringhe da 3 litri a flussi bassi, medi e alti con e senza filtro, su diverse tipologie di spirometri: 4 pneumotacografi con differenziali di pressione (2 schermi di metallo di tipo diverso; 1 Fleisch; 1 tubo di Pitot), 1 pneumotacografo a filo riscaldato, 1 a volume. La differenza più grande misurata è risultata pari ± 20 mL (0,7%), ben all’interno dello standard di calibrazione ATS/ERS 2019 di 3L ± 90 mL (3%). Pertanto gli autori non hanno evidenziato una differenza clinicamente significativa nei risultati della verifica della calibrazione con o senza un filtro.

2. “Tenendo il corpo della siringa per stabilizzare la siringa durante una verifica della calibrazione si può alzare la temperatura e contribuire all’errore di misura”.

La teoria alla base di questa raccomandazione è solida: aumentare la temperatura del gas, che dovrebbe essere misurato a temperatura ambiente può influenzare i valori registrati. Tuttavia, la domanda che gli autori si sono posti è: se semplicemente impugnando (come per un “abbraccio tipo orsacchiotto”) la siringa di calibrazione, questa manovra possa influire sulla temperatura del gas all’interno della siringa. Haynes JM et al. hanno quindi eseguito delle verifiche di calibrazione utilizzando uno pneumotacografo a differenziale di pressione, sia in condizioni di non “abbraccio” della siringa, sia di “abbraccio” per un minuto intero, nonché dopo che la siringa è stata posta in un essiccatore riscaldato a 96 °F (35,6 °C) per dieci minuti. I valori registrati dopo “l’abbraccio” erano +20 mL (+ 0,7%) a bassi flussi, 0 mL a metà flussi e +10 mL (+ 0,3%) a flussi elevati; mentre dopo l’esposizione della siringa a 96 °F per 10 minuti, i valori registrati erano +30 mL (+1%) a flussi bassi, 0 mL a flussi medi e +10 mL (+ 0,3%) a flussi elevati. In base a questi risultati, gli autori concludono che trattenendo la siringa durante la calibrazione, non sembra determinare un impatto significativo sui valori registrati.

Alle luce di queste considerazioni, basate su dati oggettivi, pubblicate dagli autori, vi è stata la replica, a mio avviso giustamente, di Graham BL et al. (3). In effetti, mentre piccole quantità di errore possono non essere clinicamente significative da sole, è l’accumulo di errori da tutte le fonti che deve essere considerato e mantenuto al minimo ragionevolmente e realisticamente possibile. E questo è un ruolo fondamentale nella definizione di standard tecnici, come vogliono essere le raccomandazioni ATS/ERS. Pertanto, se entrambi gli errori sono nella stessa direzione, l’effetto cumulativo di questi due fattori è fino all’1,4% (3). Considerando che l’accuratezza della stessa siringa di calibrazione è ± 0,5% e per lo spirometro è ± 2,5%, l’ulteriore grado combinato di errore di questi due fattori potrebbe comportare ritarature e verifiche di calibrazione con un errore fino al 4,4%, ovvero un aumento del 47% da quello raccomandato negli standard spirometrici 2019 (3). Quindi ci possiamo chiedere, sono ragionevoli questi passaggi per migliorare la precisione in spirometria? L’uso di un filtro durante la calibrazione e la verifica della calibrazione non sono generalmente onerosi e per molti spirometri il filtro è necessario come adattatore per collegare la siringa di calibrazione allo spirometro, anche se, per alcuni nuovi filtri con imboccature ovali o svasate, non risulta agevole la loro connessione con la siringa di calibrazione.
Infine, da quanto sopra comprovato, ritengo che sia molto utile per l’operatore o per il tecnico di fisiopatologia respiratoria la consapevolezza di una potenziale fonte di errore “l’abbraccio a orsacchiotto” della siringa durante la calibrazione, per cui è consigliabile evitare un contatto fisico stretto o prolungato con la siringa di calibrazione.

Bibliografia

1. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, et al.; ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005;26:319-38.
2. Graham BL, Steenbruggen I, Miller MR, et al. Standardization of the spirometry 2019 update. An official American Thoracic Society and European Respiratory Society technical statement. Am J Respir Crit Care Med 2019;200:e70-e88.
3. Graham BL, Steenbruggen I. Reply to: Calibration myths in the 2019 ATS/ERS Spirometry Technical Standards. Am J Respir Crit Care Med 2020. doi: 10.1164/rccm.202003-0658LE.