È noto che la FVC può sottostimare la capacità vitale lenta (SVC) in presenza di maggiore collassibilità delle piccole vie aeree. Ne consegue che un valore “pseudo-normale” di FEV₁/FVC, in presenza di una significativa differenza tra SVC e FVC, potrebbe essere misurato in pazienti bronco-ostruiti. La differenza SVC-FVC aumenta tipicamente in funzione del BMI, quindi negli obesi il rapporto FEV₁/FVC potrebbe non evidenziare la limitazione del flusso d’aria (1). Inoltre tale differenza può aumentare con l’invecchiamento. Si potrebbe osservare, pertanto, un basso FEV₁/SVC, ma un FEV₁/FVC conservato in un soggetto anziano sano. Un utilizzo indiscriminato di FEV₁/SVC può addurre ad una overdiagnosi di malattia ostruttiva delle vie aeree negli anziani con potenziali rischi in soggetti affetti da comorbilità (2). Nelle raccomandazioni ATS/ERS del 2005 viene indicato di utilizzare il valore massimo di uno dei FVC o SVC come stima della capacità vitale (VC) (3). Tuttavia la maggior parte dei laboratori che conducono test di funzionalità polmonare eseguono ancora solo la manovra forzata.
Lo studio ha coinvolto 13.893 soggetti di età superiore a 20 anni, con FEV₁ pre-broncodilatatore/FVC e capacità polmonare totale (TLC) ≥ al limite inferiore di norma. Lo scopo è stato di valutare se i soggetti con un deficit ventilatorio ostruttivo secondo FEV₁/SVC, ma non FEV₁/FVC, presentassero dei marcatori clinici e funzionali della malattia delle vie aeree. Secondariamente gli autori hanno indagato quali fossero le caratteristiche della sottopopolazione in cui tale discordanza risultasse più frequente. I soggetti sono stati separati in due gruppi: i “concordanti” con FEV₁/FVC e FEV₁/SVC preservati e i “discordanti” con FEV₁/FVC preservato ma FEV₁/SVC ridotto.
La prevalenza della discordanza è risultata del 20,4% e la maggior discordanza è risultata associata ad una differenza SVC-FVC di 0,25 L. La maggior parte dei soggetti con evidenza di broncoostruzione secondo FEV₁/SVC presentava FEV₁ nella norma o di poco ridotto, mentre i soggetti “discordanti” presentavano una storia di tabagismo. E’ stato, inoltre, evidenziato che la prevalenza della discordanza diminuiva con l'età ed aumentava con BMI e FEV₁. Dall’analisi mediante regressione logistica multipla per definire il migliore cut-off, è emerso che, indipendentemente dal sesso, i parametri: età < 60 anni, FEV₁ >​​ 70% predetto e BMI > 30 sono associati a bronco-ostruzione diagnosticata solo con FEV₁/SVC. In questo sottogruppo la prevalenza della discordanza è risultata aumentata al 41,1%.
Tra i soggetti in cui erano disponibili informazioni cliniche è stata diagnosticata una malattia delle vie aeree in una percentuale significativamente più alta nei discordanti rispetto ai concordanti (60,8% vs 36,9%) e sempre nei discordanti, una risposta più significativa al broncodilatatore (risposta in volume 24,6% vs 3%) e maggiore dispnea (MRC score 1,5 vs 0,5). Sempre nel gruppo dei discordanti si è osservata una maggior iper-insufflazione (RV 109,1±11,2 vs 89,7±8,8) ed più significativa maldistribuzione ventilatoria (volume alveolare/TLC 0,71±0,1 vs 0,88±0,06). Pertanto la presenza di discordanza, un’età < 60 anni e una loro interazione sono risultati significativamente correlati a diagnosi di malattia delle vie aeree; diversamente circa il 50% dei discordanti con età > 70 anni hanno presentato una bassa probabilità di malattia delle vie aeree. All’interno del gruppo discordante l’età > 70 anni è risultata l’unico predittore di bassa probabilità di disfunzione delle vie aeree o bassa probabilità di malattia delle vie aeree (OR [IC 95%], 2,84 [1,78-2,96] e 3,26 [1,94-4,56], rispettivamente; p <.001).
Da queste evidenze si evince che, seppur la SVC migliori la resa della spirometria nel rilevamento di lievi broncoostruzioni nei soggetti più giovani e obesi, può associarsi al rischio di sovradiagnosticare una flusso-limitazione nei soggetti anziani, poco sintomatici, con bassa probabilità di asma, fumatori o ex tabagisti e FEV₁/FVC conservato.
Relativamente alla differenza tra SVC e FVC, assumendo che sia con manovra lenta che forzata la misurazione parte da volumi simili di fine-inspirio, è già stato evidenziato che la fine espirazione dipende soprattutto dalla collassabilità delle vie aeree ai bassi volumi. Pressioni transmurali più alte nella manovra forzata sono previste in soggetti con più alte pressioni extramurali, tipiche dei giovani obesi con patologie delle vie aeree. Questi soggetti sono probabilmente in grado di generare grandi pressioni intratorache espiratorie, che, in combinazione con un alto ritorno elastico toraco-polmonare e un alto volume di chiusura delle piccole vie aeree, determinano una fine precoce del manovra espiratoria. Questo risultato è particolarmente rilevante per i soggetti che presentano volumi residui già aumentati, ovvero i soggetti discordanti. Sebbene questo risultato possa verificarsi indipendentemente dal FEV₁, la sottostima di VC con manovra forzata è improbabile che sia tale da “normalizzare” il rapporto FEV₁/FVC, quando FEV₁ è moderatamente o gravemente ridotto. In base a queste considerazioni, con la manovra lenta un FEV₁/FVC normale può in realtà essere un rapporto FEV₁/SVC basso, se il FEV₁ è preservato.
La possibilità di falsi positivi per flusso-limitazione negli anziani over 70 è probabilmente una conseguenza dell’effetto fisiologico dell'invecchiamento associato all’aumento della collassabilità delle piccole vie aeree e all’enfisema senile. Sebbene questo scenario possa aumentare la discordanza negli anziani, gli autori hanno evidenziato, invece, che l'età più giovane risulta essere un predittore di discordanza. Ci sarebbero pertanto soggetti anziani che generano pressioni intrapleuriche meno positive nell’espirazione forzata, come accade nei giovani, non riuscendo così a comprimere le piccole vie aeree nella manovra forzata, e soggetti ancor più vecchi che tendono a presentare con malattia più avanzata (ovvero FEV₁ <70%predetto, fatto non evidenziato nel gruppo dei giovani).
Complessivamente i risultati di questo studio forniscono prove a sostegno delle raccomandazioni ATS/ERS che suggeriscono l’esecuzione della VC lenta in soggetti in cui vi sia il sospetto di flusso-limitazione. Per la nostra pratica clinica si ricava l’indicazione ad effettuare di routine una manovra lenta in soggetti sintomatici di età inferiore a 60 anni e obesi con FEV₁/FVC conservato. Negli over 70 l'interpretazione di un FEV₁/SVC basso risulta complessa: se vi è una bassa probabilità di ostruzione (o è sconosciuta) e i risultati delle prove di funzionalità di II livello non sono disponibili, il risultato è da ritenersi dubbio quando il FEV₁/SVC è basso, ma FEV₁/FVC è conservato. Per evitare possibili sovradiagnosi di ostruzione negli anziani, gli autori suggeriscono prudenza evitando di usare SVC nel rapporto FEV₁/VC e utilizzando un approccio caso per caso.
 

Bibliografia

1. Çolak Y, Marott JL, Vestbo J, Lange P. Overweight and obesity may lead to under-diagnosis of airflow limitation: findings from the Copenhagen City Heart Study. COPD 2015;12:5-13.
2. Diab N, Gershon AS, Sin DD, et al. Underdiagnosis and overdiagnosis of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2018;198:1130-9.
3. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V, et al. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005;26:948-68.