Le bronchiectasie sono una problematica clinica di non facile approccio: difficile seguirne l’andamento, la risposta alle terapia, il rischio di riacutizzazioni. Nonostante alcuni limiti (l’esiguità del campione, il limitato follow-up e l’utilizzo di alcuni valori di riferimento non ancora avvallati da un consenso scientifico internazionale) ho trovato lo studio fatto dai colleghi di Milano e Monza in merito alla valutazione funzionale dei pazienti affetti da bronchiectasie molto interessante.
Solitamente le bronchiectasie vengono inserite nel gruppo delle malattie ostruttive respiratorie. Il FEV₁ è pertanto sempre stato utilizzato per valutarne la compromissione funzionale tanto da essere incluso anche in alcuni score di gravità di malattia: il BSI e il FACED. Dalle linee guida della British Thoracic Society (BTS) del 2010 siamo invitati a studiare le bronchiectasie con la spirometria semplice. La letteratura più recente dimostra tuttavia che questi pazienti potrebbero sviluppare una varietà di quadri fisiopatologici più complessi: un disturbo disventilatorio restrittivo, un quadro misto, un’isolata problematica di intrappolamento aereo o persino avere una funzionalità respiratoria normale. Ci sono inoltre dati che sottolineano come il grado di iperinflazione e la D_Lco siano fattori predittivi indipendenti di mortalità di malattia. Gli autori sottolineano che, nonostante la genesi dell’ostruzione nelle bronchiectasie sia collegata a problematiche delle vie aeree distali, la risposta alla terapia broncodilatativa è sempre stata valutata sulla base del miglioramento del FEV₁, indicatore approssimativo di tale risposta. Questo è ulteriormente comprovato da una serie di studi radiologici che hanno dimostrato come i principali determinanti di ostruzione del flusso aereo e il suo declino nel tempo siano rappresentati da evidenza di bronchiolite e malattia delle piccole vie aeree (inspessimento della parete bronchiale e air trapping espiratorio). Questo sottolinea come una spirometria semplice non sia sufficiente non rilevando l’iperinflazione e l’aumento delle resistenze delle vie aeree.
Altri studi sottolineano come cambiamenti in acuto dei volumi polmonari statici e delle resistenze polmonari abbiano una maggiore sensibilità di correlazione tra risposta clinica e funzionale alla terapia farmacologica. Sulla base di tali presupposti Radovanovic e colleghi hanno ideato uno studio prospettico, epidemiologico e multicentrico che si è prefigurato di indagare le diverse caratteristiche fisiopatologiche di pazienti adulti (>18 anni) affetti da bronchiectasie. Sono state eseguite valutazioni funzionali complete con pletismografia e D_Lco andando a studiare la presenza e il ruolo della reversibilità dell’intrappolamento aereo e dell’iperinflazione alveolare. Lo studio ha compreso 187 pazienti afferenti agli ambulatori dell’Ospedale Maggiore Policlinico di Milano e del San Gerardo di Monza dal gennaio 2013 al dicembre 2014. I criteri di inclusione prevedevano: storia clinica compatibile con bronchiectasie, quadro HRTC torace patognomonico, stabilità clinica da almeno 3 mesi, essere in grado di eseguire una pletismografia con test di broncodilatazione e D_Lco. Sono state indagate caratteristiche antropometriche, comorbidità, severità di malattia, sintomi, risultati microbiologici e radiologici. Per valutare la presenza di ostruzione o restrizione sono stati utilizzati i LLN, mentre la gravità dell’ostruzione è stata determinata secondo le raccomandazioni ATS/ERS. Definiva un quadro misto la concomitante presenza di un rapporto FEV₁/VC e di una TLC inferiori ai LLN. L’intrappolamento aereo è stato definito come un VR > 120%teorico e l’iperinflazione da una TLC > 120%teorico. Hanno determinato il grado di reversibilità bronchiale sul FEV₁ e VR dividendo i pazienti in due gruppi: quelli con ostruzione al flusso secondo una risposta del FEV₁ (+200 mL/+12%teorico o un incremento di 400 mL); quelli con intrappolamento aereo con una riduzione del VR (+10% o di 300 mL). Infine sono stati definiti 6 sottogruppi funzionali: A) normali; B) ostruiti non reversibili; C) intrappolamento aereo reversibile; D) ostruiti con reversibilità; E) ristretti; F) misti. La popolazione analizzata era composta prevalentemente da donne (< 30% gli uomini), con età media di 68 anni e una storia di fumo (42%). Le comorbidità più frequenti erano Malattia da Reflusso Gastroesofageo - MRGE (21%), Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva - BPCO (17%) e asma (12%). Più di un terzo dei pazienti aveva una colonizzazione infettiva (22% da P. aeruginosa) e il 48,5% eseguiva terapia inalatoria cronica con broncodilatatori di cui il 59% con steroide inalatorio. Quasi il 59% dei pazienti risultava avere una spirometria normale. Tuttavia i dati delle pletismografie hanno evidenziato che solo un 21% di pazienti aveva una funzionalità respiratoria normale (gruppo A).
Lo studio sottolinea che utilizzare solo la spirometria semplice limita la possibilità di una corretta fenotipizzazione del paziente e quindi gestione terapeutica. Queste conclusioni sono avvallate da studi su pazienti BPCO con ostruzione non reversibile definita da spirometrie semplici: la sola riduzione dei volumi statici dopo test di broncodilatazione correla meglio con il miglioramento della dispnea e la tolleranza all’esercizio fisico. Radovanovic e colleghi hanno evidenziato che ciò accade anche in un terzo dei pazienti bronchiectasici. Si sa inoltre che un basso FEV₁ correla con elevato rischio di esacerbazioni, ma non è stato provato che il peggioramento dei sintomi sia legato a una sua riduzione acuta o piuttosto a un incremento dell’intrappolamento aereo. Inoltre si evidenzia che quest’ultimo (riscontrato nel 70%) e le alterazioni della D_Lco (riscontrate nel 56%) sono le più comuni disfunzioni respiratorie che ritroviamo in questa popolazione. Ulteriori studi tuttavia devono essere svolti per comprendere la relazione tra le alterazioni riscontrate nel D_Lco e la storia naturale delle bronchiectasie.
Un quarto della popolazione mostra più frequentemente una reversibilità dell’intrappolamento aereo più che un miglioramento del FEV₁. Questo probabilmente per quanto hanno evidenziato gli autori nel loro studio: l’iperinflazione e l’intrappolamento aereo sono caratteristiche patognomoniche delle bronchiectasie indicando il coinvolgimento sia delle piccole vie aeree (per iper-reattività secondaria a infiammazione neutrofila) sia la perdita di elasticità. E in considerazione della relazione tra il fatto che bronchiectasici con reversibilità dell’intrappolamento aereo hanno un quadro ostruttivo di grado più severo supporta l’ipotesi che l’iper-reattività bronchiale nel bronchiectasico sia un segno distintivo di gravità e quindi aiuti ad individuare i pazienti più fragili. Maggiori studi dovranno inoltre essere svolti per spiegare quale sia la popolazione che si giovi di una determinata terapia broncodilatatrice o steroidea inalatoria.