Circa un anno fa, senza troppo clamore, venivano pubblicate le linee guida ERS per la standardizzazione del test di provocazione bronchiale con metacolina. I precedenti documenti risalivano al 1993 (ERS) (1) e al 1999 (ATS) (2), ormai datati e necessitavano di una rivalutazione anche alla luce delle nuove tecniche e strumentazioni disponibili.
Pur essendo una metodica ampiamente utilizzata nei nostri laboratori, data la sua complessità è stata ed è tuttora, inevitabilmente, fonte di errate interpretazioni o di errori di esecuzione.
Con queste linee guida si è quindi voluto stabilire in modo più netto i criteri con cui l’esame va eseguito e interpretato.
Il principale concetto che viene affrontato è l’abbandono del concetto di PC₂₀.  Si è infatti dimostrato nel tempo che la forza dello stimolo broncocostrittore è espressione più della dose di farmaco dispensata che della concentrazione di metacolina introdotta nel nebulizzatore/dosimetro. Questo concetto implica che non è trascurabile il device utilizzato per erogare il farmaco sia per le sue caratteristiche tecniche, sia per come viene utilizzato. Utilizzando il PD₂₀ e quindi l’effettiva dose erogata di metacolina (dato facilmente calcolabile utilizzando la certificazione allegata ad ogni dosimetro/nebulizzatore per quanto riguarda la velocità di erogazione e la dimensione delle particelle erogate) si possono ottenere dati confrontabili tra laboratori diversi senza la necessità di eseguire conversioni spesso imprecise e poco pratiche. Con questa modalità ogni laboratorio può scegliere il dosimetro/nebulizzatore che ritiene più appropriato in base alle certificazioni ed ottenere un dato confrontabile con quello di un altro laboratorio dall’altra parte del mondo.
Quanto alla modalità con cui dovremo far inalare la metacolina ai pazienti, viene consigliato, in caso di utilizzo di un nebulizzatore, di far respirare il paziente a volume corrente per almeno 1 minuto, evitando atti respiratori profondi fino a TLC (Total Lung Capacity), elemento che può influenzare il risultato del test, dato il possibile effetto broncodilatatore o broncoprotettivo di queste manovre.
L’unica indicazione ad eseguire manovre forzate e profonde infatti è se sussiste un sospetto di vocal cord dysfunction o comunque di ostruzione delle vie aeree extratoraciche o se c’è il sospetto che la metacolina possa aver indotto tale alterazione.
E’ consigliato, inoltre, iniziare il test con dosi molto basse, da 1 a 3 mcg, utilizzando poi protocolli che prevedono il raddoppio o il quadruplicare della dose stessa ad ogni step, privilegiando il protocollo a dose quadruplicata che permette di risparmiare tempo senza significativo aumento del rischio. La dose massima erogata non dovrebbe mai superare gli 800 mcg di metacolina per ovvi motivi di sicurezza.
Rimanendo in tema di sicurezza per il paziente, non sono cambiate le indicazioni rispetto al passato mantenendo un limite di FEV₁ > 60% del predetto come limite per eseguire l’esame sia nell’adulto che nel bambino. 
Minimi cambiamenti sono stati apportati alle tempistiche di sospensione dei farmaci prima dell’esecuzione del test, ma sono stati tolti dall’elenco i cromoni e gli antagonisti dei leucotrieni che influenzano in modo trascurabile l’esito finale. Restano sempre esclusi dall’elenco gli steroidi inalatori che, anch’essi, non influenzano significativamente il risultato finale del test.
Altro punto significativo è la raccomandazione di eseguire un primo step con il solo diluente senza farmaco. Questo permette al paziente di impratichirsi sia con la manovra spirometrica sia con la modalità di erogazione del farmaco stesso.
Ogni step sarà intervallato non più di 5 minuti l’uno dall’altro e verrà scelta la manovra che evidenzia il FEV₁ più elevato tra quelle tecnicamente ben eseguite e riproducibili, a differenza di quanto veniva consigliato nel documento ERS del 1993.
Aver affrontato questo lavoro in modo attento mi ha fatto capire la complessità di questa procedura e le difficoltà nel mettere in pratica le raccomandazioni di queste linee guida, spesso poco pratiche e che spesso vanno anche a cozzare con la necessità di limitare il numero di diluizioni e di consumare meno metacolina possibile. Confrontandomi con altri colleghi, inoltre, mi è parso subito chiaro che nei nostri laboratori si utilizzano spesso dosi di metacolina ai primi step sicuramente più elevate, ma l’uscita di questo documento ci deve far riflettere anche sulle implicazioni medico legali di utilizzare dosaggi non “certificati” con la ovvia conseguenza che dovremo attentamente rivedere i nostri protocolli.
Infine un commento sul significato del test. Gli Autori si soffermano sul fatto che il test risulti tanto più sensibile per raggiungere una diagnosi di asma quanto più forte è il sospetto clinico pre-test e quanto più bassa sia risultata la PD₂₀, sottolineando che la positività del test stesso non rappresenta un elemento diagnostico, ma solo una indicazione o una eventuale conferma di un sospetto clinico. Va ricordato infatti che questa prova ha soprattutto un elevato valore predittivo negativo quindi va utilizzata più per escludere una diagnosi di asma piuttosto che per formularla in pazienti con sintomatologia poco chiara. Questo a mio avviso è un concetto chiave che va evidenziato. Troppo spesso corriamo il rischio di utilizzare una metacolina positiva per fare una diagnosi di asma ad un paziente con una sintomatologia non tipica. Esiste infatti una significativa percentuale (circa il 4,5%) di adulti giovani con iperreattività bronchiale che non risulta asmatica.
In conclusione, un utilizzo corretto del test di provocazione bronchiale con metacolina ci permette, in caso di negatività dello stesso, di escludere con buona certezza una diagnosi di asma, mentre va interpretato in modo attento in caso di sua positività poiché rafforza un sospetto clinico, che spesso ci conduce fino alla diagnosi, ma non produce una diagnosi di certezza.

Bibliografia

1. Sterk PJ, Fabbri LM, Quanjer PH, et al. Standardized challenge testing with pharmacological, physical and sensitizing stimuli in adults. Eur Respir J 1993;6(Suppl 16):53-83.
2. Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, et al. Guidelines for methacholine and exercise challenge testing-1999. This official statement of the American Thoracic Society was adopted by the ATS Board of Directors, July 1999. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:309-29.