Il bacillo di Koch e il fumo di tabacco rappresentano in un certo senso rispettivamente il passato e il presente (ma anche il futuro), quali responsabili delle epidemie di malattia e morte per patologia respiratoria. In realtà, le cose non sono così semplici e le due tematiche hanno a tutt’oggi rilevanti aspetti in comune. Nonostante gli importanti progressi nel controllo di questa patologia, la tubercolosi continua ad essere una minaccia globale, con 9 milioni di nuovi casi e 1,5 milioni di morti stimati nel 2013 (1). I fattori più strettamente correlabili alle epidemie di tubercolosi negli ultimi 20 anni sono la diffusione dell’infezione da HIV da un lato, e l’emergenza della multi-farmacoresistenza dall’altro (2). Tuttavia, tra i molti altri fattori implicati anche il fumo di tabacco gioca un ruolo, noto da tempo ma verosimilmente sottostimato. Da valutazioni condotte già alcuni anni orsono attraverso revisioni sistematiche e metanalisi di numerosi studi sull’associazione tra fumo e tubercolosi, è infatti emersa un’evidenza forte nel rapporto tra i due elementi, sia che venga considerata l’infezione, la malattia o la mortalità, con un aumento del rischio tra i fumatori per tutte le tre condizioni; la correlazione esiste, pur se più debole, anche per il fumo passivo (3).
In questo articolo da poco pubblicato sull’European Respiratory Journal, gli autori (tra cui un nostro connazionale dell’Università di Sassari) prendono in considerazione due recentissimi e importanti studi longitudinali sull’argomento. Il primo (4), condotto su 16345 malati di tubercolosi osservati a Hong Kong tra il 2001 e il 2003 e seguiti nell’arco di 10 anni, ha confermato nei fumatori una maggiore severità dei quadri clinici e radiologici, una più frequente positività dell’escreato all’esordio e dopo 2 mesi di trattamento, una minore efficacia di quest’ultimo, e una maggiore incidenza di recidive. Nel secondo (5), condotto a Kinshasa su un gruppo di pazienti con tubercolosi e infezione da HIV, si è osservato che rispetto ai non fumatori, nei fumatori era maggiore la difficoltà a iniziare la terapia anti-retrovirale durante il trattamento per la tubercolosi, e che l’esito di quest’ultimo era meno favorevole, principalmente per il maggior numero di soggetti persi al follow-up tra i fumatori.
Aspetti di particolare importanza sottolineati dai due studi, ed evidenziati in questo articolo, sono: la presenza nei fumatori di un più lungo periodo di contagiosità, con prolungata trasmissione dei micobatteri; una maggior frequenza di abbandoni al follow-up, con alto rischio di propagazione dei bacilli nella comunità, in assenza di un trattamento adeguato. Ciò conferma l’importanza di considerare con maggiore attenzione il rapporto fra fumo e tubercolosi, in particolare si sottolinea in questo contributo come ancora oggi siano pochi gli studi sul’impatto della cessazione del fumo sull’esito della malattia.
Secondo gli autori, sulla base di vari studi la quota di tubercolosi ascrivibile al fumo si potrebbe stimare dal 13 al 20%, con ampie variazioni tra regioni in rapporto all’incidenza dei due fattori nella popolazione esaminata.
D’altra parte il sospetto di questa pericolosa associazione non è recente, se già nel 1956 indusse il BMJ a pubblicare un articolo di Lowe sull’argomento (6). Ma oggi la vera e ovvia domanda che ogni buon clinico e ricercatore dovrebbe porsi davanti a dei dati epidemiologici di questo tipo è: perché i fumatori si infettano di più, si ammalano di più e muoiono di più di tubercolosi? Gran parte della ricerca si è focalizzata quasi esclusivamente sul calo delle difese immunitarie, che il fumo attacca a tutto campo con il pesante martellamento della bomba ossidativa e delle altre centinaia di migliaia di sostanze irritanti e cancerogene che vengono che l’organismo subisce ad ogni boccata (7).
A tal proposito, nel 2007 la rivista Tabaccologia ha pubblicato un articolo originale (8) del gruppo di Shprykov della State Medical Academy di Nizhny Novgorod (Russia), evidentemente rimasto sottotraccia, in cui per la prima volta in letteratura si cercano di spiegare gli effetti sul bacillo tubercolare del contatto con il fumo di tabacco, che grazie al condensato (tar) ha un effetto stimolante sulla crescita e sulle attività biologiche del Mycobacterium Tuberculosis, con una conseguente maggiore virulenza e selezione di ceppi farmacoresistenti (9).

Pertanto, interventi volti a ridurre l’incidenza del fumo nella popolazione generale, e in particolare fra i pazienti affetti da tubercolosi, potrebbe avere un impatto rilevante. Ad esempio, l’utilizzo su questi pazienti di un counseling mirato alla cessazione del fumo da parte di personale sanitario addetto alla loro cura e specificamente formato, ha chiaramente dimostrato di migliorare l’esito rispetto ai controlli. Ed è inspiegabile, osservano gli autori, come a tutt’oggi gli interventi che includano l’utilizzo del counseling siano ancora ben lontani dalla routinaria applicazione nella pratica clinica
In conclusione, anche la tubercolosi va a buon diritto inclusa tra la molte patologie per le quali la cessazione del fumo consente un miglioramento dei risultati; ciò rafforza, se mai ve ne fosse qualche dubbio, la convinzione sulla necessità di una sempre più serrata lotta al tabagismo.

Bibliografia

1.    World Health Organization. Global Tuberculosis report 2014. Report No. HO/HTM/TB/2014.08. Geneva, WHO, 2014.
2.    Sotgiu G, Mauch V, Migliori GB, et al. Evidence-based, agreed-upon health priorities to remedy the tuberculosis patient’s economic disaster. Eur Respir J 2014;43:1563-6.
3.    Lin HH, Ezzati M, Murray M. Tobacco smoke, indoor air pollution and tuberculosis: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med 2007;4:e20.
4.    Leung CC, Yew WW, Chan CK, et al. Smoking adversely affects treatment response, outcome and relapse in tuberculosis. Eur Respir J 2015;45:738-45.
5.    Vanden Driessche K, Patel MR, Mbonze N, et al. Effect of smoking history on outcome of patients diagnosed with TB and HIV. Eur Respir J 2015;45:839-42.
6.    Lowe CR. An association between smoking and respiratory tuberculosis. Br Med J 1956;12:1081-6.
7.    Zagà V. Tubercolosi & Fumo di Tabacco: problema immunitario ma non solo. Annali degli Ospedali San Camillo e Forlanini 2010;12:197-8.
8.    Shprykov AS, Shkarin VV, Shprykova ON. Fumo di tabacco e crescita del Mycobacterium Tuberculosis/Tobacco smoking and the Mycobacterium Tuberculosis’s growth. Tabaccologia 2007;4:22-6.
9.    Shprykov AS. Drug resistance in Mycobacterium Tuberculosis during chronic intoxication by tobacco: clinical and experimental studies. Probl Tuberk Bolezn Legk 2009;8:34-7.