Gli autori dell'articolo in esame osservano che la sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (OSA) e l’obesità sono spesso associate, la qual cosa ha reso difficile capire quanto ciascuna delle due possa fungere da causa per la comparsa di disordini infiammatori, metabolici e ipertensione arteriosa, così frequenti nei pazienti con OSA. Molti degli studi che hanno identificato la perdita di peso come fattore protettivo da alterazioni cardiovascolari e metaboliche non avrebbero preso in considerazione nei campioni di soggetti studiati la possibile presenza e l'eventuale influenza dell’OSA e del suo miglioramento col dimagrimento. Allo stesso modo, molti studi sugli effetti del trattamento dell'OSA con CPAP hanno mostrato di migliorare il profilo cardiovascolare e metabolico, ma non sempre avrebbero preso in adeguata considerazione i possibili effetti confondenti di un sovrappeso o delle sue variazioni.
In questo studio sono stati messi a confronto gli effetti di tre diverse strategie terapeutiche dell’OSA: sola CPAP, solo dimagrimento, CPAP e dimagrimento combinati. Tutte le terapie sono state portate avanti seguendo ciascun paziente molto frequentemente, in modo da ottenere una buona compliance. L'effetto primario ricercato è stato quello sui livelli di proteina C reattiva (PCR); come effetto secondario (da interpretare con cautela per la possibilità di errori statistici di tipo I) sono state considerate variazioni della sensibilità all'insulina e dell'assetto lipidico; come effetto esplorativo variazioni della pressione arteriosa.
Lo studio è stato condotto con un disegno randomizzato a gruppi paralleli. Sono stati inizialmente reclutati 181 soggetti con indice di apnea/ipopnea ≥ 15, BMI ≥30 kg/m2 e PCR ≥1 mg/l, ed esclusi soggetti diabetici o con pressione arteriosa >160/95 mm Hg. Gli effetti sono stati valutati dopo 8 e dopo 24 settimane di trattamento. È stata condotta sia un’analisi "intention-to-treat” modificata, sui 146 soggetti rivalutati almeno una volta dopo il reclutamento, sia un'analisi “per protocollo”, sui 90 soggetti che avevano ottenuto una perdita di peso di almeno il 5% quando assegnati a terapia dimagrante, o che avevano usato la CPAP per una media di almeno 4 ore per almeno il 70% delle notti quando assegnati a terapia con CPAP.
Al termine del periodo di osservazione i soggetti assegnati a terapia dimagrante, con o senza CPAP, avevano ottenuto in media una perdita di peso di circa 7 kg, mentre nei soggetti che erano stati assegnati alla sola CPAP il peso non era variato. Tra i soggetti assegnati a terapia con  CPAP, con o senza terapia dimagrante, la CPAP era stata usata in media 4 ore al giorno.
I risultati sono stati sostanzialmente simili con i due tipi di analisi. Alla 24a settimana, nei pazienti sottoposti a solo dimagrimento o a terapia combinata, diversamente da quelli trattati con sola CPAP, la sensibilità all'insulina era aumentata mentre la PCR e i trigliceridi erano diminuiti significativamente: l’entità di tutte queste variazioni era significativamente diversa solo tra il gruppo sottoposto a sola CPAP e ciascuno degli altri due gruppi. Variazioni minori sono state osservate su colesterolo HDL e colesterolo LDL. La pressione arteriosa sistolica e la media erano diminuite significativamente in tutti e tre i gruppi, ma le variazioni erano più pronunciate nel gruppo sottoposto a terapia combinata.
Questo lavoro è da interpretare come un’indagine fisiopatologica con implicazioni sulla gestione terapeutica dell’OSA. Invece, non può essere visto come primariamente finalizzato alla gestione terapeutica dell’OSA: a questo fine sarebbero stati necessari anche molti dati che non sono stati riportati, come il grado di sonnolenza dei pazienti, le variazioni della sintomatologia, la compliance a lungo termine con le terapie utilizzate.  
Il lavoro suggerisce un ruolo importante dell’obesità nella genesi dei disturbi infiammatori e metabolici nell’OSA, mostrando che nell’OSA associata ad obesità trattare l’eccesso ponderale migliora i disturbi metabolici ed almeno alcuni indici infiammatori molto più di quanto non faccia la CPAP. Poiché il dimagrimento comporta una certa riduzione dei disturbi respiratori nel sonno, per quanto di entità variabile da soggetto a soggetto, non si può escludere che il suo effetto possa anche essere stato determinato da una diminuzione della gravità dell’OSA. L’articolo non riporta le variazioni dei disturbi respiratori dopo il dimagrimento. In ogni caso, però, poiché i risultati della terapia combinata erano maggiori rispetto a quella con sola CPAP, esso dimostra un effetto del dimagrimento indipendente da quello del miglioramento dell’OSA. Per quanto riguarda la pressione arteriosa, i dati del lavoro non differiscono invece da quelli precedentemente noti che hanno indicato non solo nell’obesità, ma anche nell’OSA di per sé, un fattore di rischio per un aumento della pressione [1].
Ormai i dati in letteratura sull’infiammazione e il metabolismo nell’OSA sono numerosi, nonostante molti studi siano basati su piccoli numeri, e non sempre su disegni molto rigorosi. I risultati pubblicati finora sono contraddittori ma, diversamente da quanto indicherebbe questo lavoro, alcune metanalisi supportano un’influenza dell’OSA sui livelli di PCR e sul metabolismo glucidico e lipidico [2-4]. Comunque, l’indicazione pratica che il lavoro fornisce è che per ottenere un effetto clinicamente significativo sui fattori dell’infiammazione e sui disturbi metabolici dei pazienti con OSA obesi, vale sicuramente di più trattare l’obesità che le apnee. Di questo va tenuto conto nella gestione dei pazienti in cui diagnostichiamo disturbi respiratori nel sonno.

Bibliografia

1. Fava C, Dorigoni S, Dalle Vedove F, Danese E, Montagnana M, Guidi G, Narkiewicz K, Minuz P. Effect of continuous positive airway pressure (CPAP) on blood pressure in patients with obstructive sleep apnea/hypopnea. A systematic review and meta-analysis. Chest 2014;145:762-771.
2. Guo Y, Pan L, Ren D, Xie X. Impact of continuous positive airway pressure on C-reactive protein in patients with obstructive sleep apnea: a meta-analysis. Sleep Breath 2013;17:495-503.
3. Iftikhar I, Khan M, Das A, Magalang U. Meta-analysis: continuous positive airway pressure improves insulin resistance in patients with sleep apnea without diabetes. Ann Am Thorac Soc 2013;10:115-120.
4. Nadeem R, Singh M, Nida M, Waheed I, Khan A, Ahmed S, Naseem J, Champeau D. Effect of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome on lipid profile: a meta-regression analysis. J Clin Sleep Med 2014;10:475-489.