Questo articolo, pubblicato su Annals of the American Thoracic Society, analizza la relazione tra apnea ostruttiva del sonno (OSA) e insonnia, la loro coesistenza - denominata COMISA (Comorbid Insomnia and Sleep Apnea) - e la presenza di ipertensione arteriosa non controllata, utilizzando i dati del Centro di Göteborg all'interno dello studio di coorte svedese SCAPIS (Swedish CardioPulmonary BioImage Study) (1). L'OSA interessa fino a un miliardo di persone nel mondo, ed è associata a comorbilità cardiovascolari, in particolare all'ipertensione arteriosa resistente a farmaci, attraverso meccanismi legati all’ipossia intermittente e agli arousal. Inoltre, OSA e ipertensione condividono importanti fattori di rischio, tra cui l’obesità.
L'insonnia interessa circa il 35% degli adulti, con una prevalenza maggiore nelle donne, e mostra un'associazione con l'ipertensione, specialmente notturna (2). COMISA interessa circa il 30–40% dei pazienti con insonnia e oltre il 50% dei pazienti con OSA. I due disturbi si influenzano reciprocamente, e la COMISA è legata a una maggiore mortalità, ma il suo rapporto con l'ipertensione arteriosa non controllata è rimasto finora poco studiato (3).
L’ipertensione arteriosa rappresenta il principale fattore di rischio modificabile per la mortalità cardiovascolare globale; ogni aumento di 20 mmHg della pressione sistolica sopra i 115 mmHg raddoppia il rischio di mortalità negli adulti tra i 40 e i 69 anni. In questo scenario, i disturbi del sonno rivestono un ruolo rilevante, sebbene ancora troppo spesso sottovalutato.
Questo studio ha analizzato un sottogruppo di 3.832 partecipanti di età compresa tra 50 e 64 anni appartenenti allo studio SCAPIS, condotto in Svezia tra il 2013 e il 2018. L’OSA è stata valutata mediante poligrafia domiciliare, e sono stati considerati affetti da OSA i partecipanti con indice apnea-ipopnea (AHI) >10 eventi/ora. L’insonnia è stata misurata con l’Insomnia Severity Index (ISI, confermata come insonnia con punteggio ≥15), mentre l’eccessiva sonnolenza diurna (EDS, Excessive Daytime Sleepiness) è stata misurata mediante la Epworth Sleepiness Scale (ESS). I pazienti sono stati considerati affetti da ipertensione non controllata in presenza di valori pressori clinicamente rilevati ≥140/90 mmHg a prescindere dall'uso di farmaci antipertensivi.
Dei 3.832 partecipanti allo studio (54,2% femmine; età media 57,5 ± 4,3 anni) il 10,5% presentava insonnia, il 18,1% OSA e il 3,1% COMISA. Tra i partecipanti con OSA, il 14,5% presentava anche insonnia, mentre tra quelli con insonnia il 22,6% presentava OSA.  Il gruppo con insonnia era prevalentemente femminile (69,3%), mentre quello con OSA prevalentemente maschile (66%). AHI, ODI e T90 risultavano più elevati nei gruppi OSA e COMISA rispetto agli altri gruppi; in particolare, il T90 — ossia la percentuale di tempo trascorsa con una saturazione di ossigeno <90% — era significativamente maggiore nei partecipanti con COMISA.
I risultati emersi sono di grande rilevanza: l'analisi ha rivelato un chiaro effetto dose-dipendente, in cui la prevalenza di ipertensione aumenta progressivamente passando dal gruppo di controllo a quello con sola insonnia, al gruppo con sola OSA, fino a raggiungere il valore più elevato nel gruppo con COMISA. In particolare, rispetto ai soggetti senza disturbi del sonno, il rischio di ipertensione arteriosa risultava superiore del 31% nei partecipanti con sola OSA, mentre aumentava fino all’88% nei soggetti con COMISA, suggerendo un’associazione particolarmente marcata tra la coesistenza di insonnia e OSA e l’ipertensione non controllata.
La gravità dell’OSA, misurata con gli indici AHI e ODI, è risultata simile tra i gruppi OSA e COMISA; tuttavia, il T90 era significativamente più alto nel gruppo COMISA, e si è dimostrato un mediatore significativo del rischio ipertensivo, evidenziando che il carico ipossico notturno è una variabile fisiopatologica più determinante rispetto all’AHI.
La relazione tra ipertensione ed EDS, ipertensione e OSA, e ipertensione ed EDS+OSA, ha mostrato una correlazione dose-dipendente rispetto al gruppo di controllo (4,2%), con percentuali rispettivamente del 5,4%, 8% e 9,3%. Tuttavia questa correlazione, nel modello corretto per fattori confondenti, è stata mantenuta solo nel gruppo con OSA.
Nella coorte di soggetti studiata, AHI e ODI erano simili tra OSA e COMISA, mentre T90 era significativamente più alto nel gruppo COMISA, suggerendo che l'ipossia notturna potrebbe essere una variabile più determinante rispetto alla gravità dell'OSA. Il T90 può infatti riflettere non solo la presenza di episodi di ipossia intermittente, ma anche il carico ipossico complessivo cui l’organismo è sottoposto durante il sonno.
Il meccanismo biologico alla base dell'elevato rischio riscontrato nei pazienti COMISA è verosimilmente di natura multifattoriale e sinergica. L'ipossiemia intermittente tipica dell'apnea e l'arousal con frammentazione del sonno caratteristico di entrambi i disturbi si amplificano a vicenda, alterando i ritmi circadiani e scatenando un'iperattivazione del sistema nervoso simpatico, risposte infiammatorie sistemiche e disfunzione endoteliale che culminano nel danno vascolare. Questi dati supportano fortemente la necessità della medicina di precisione e della fenotipizzazione, ricordandoci che i pazienti con OSA non appartengono a un gruppo omogeneo. Il fatto che la concomitanza dell'insonnia comporti un carico ipossico e un rischio cardiovascolare così elevato suggerisce l'importanza clinica di effettuare uno screening bidirezionale nei pazienti.
Nonostante l’ampia coorte analizzata e il controllo per numerosi fattori confondenti, lo studio presenta alcune limitazioni:

• l'intervallo di età ristretto della coorte SCAPIS limita la generalizzabilità dei risultati ad altre fasce anagrafiche, sebbene interessi l'età prevalente in cui tali patologie si manifestano;
• il modello statistico non ha potuto includere variabili sullo stile di vita che possono influenzare l'ipertensione, l'OSA e l'insonnia;
• il sonno non è stato registrato con polisonnografia, e pertanto non è stato possibile misurare l'arousal corticale;
• la pressione arteriosa è stata rilevata tramite misurazioni cliniche estemporanee invece che con un monitoraggio dinamico delle 24 ore, non permettendo di identificare pattern di non-dipping notturno;
• Infine, trattandosi di uno studio trasversale (cross-sectional), non è possibile stabilire una relazione di causa-effetto definitiva, la quale richiederà futuri studi longitudinali o trial clinici randomizzati.

In conclusione, l’articolo contribuisce a considerare il sonno come un costrutto multidimensionale e multifattoriale la cui complessità supera i confini delle singole patologie. Se l’OSA è da tempo riconosciuta come causa nota di ipertensione secondaria, la medicina moderna impone di indagare la stretta co-morbilità con altri disturbi del sonno come l'insonnia, evidenziando come la sovrapposizione di questi disturbi amplifichi in modo sinergico il rischio cardiovascolare globale.
Questo cambio di paradigma è confermato anche dall'American Heart Association, che ha recentemente incluso la durata del sonno tra i parametri significativi della salute cardiovascolare.

Bibliografia

1. Kobayashi Frisk M, Bergqvist J, Svedmyr S, et al.  Comorbid insomnia and sleep apnea is associated with uncontrolled hypertension in a middle-aged population. Ann Am Thorac Soc 2026;23:125-31.
2. Perlis ML, Posner D, Riemann D, et al. Insomnia. Lancet 2022;400:1047-60.
3. Sweetman A, Lack L, Crawford M, et al. Comorbid insomnia and sleep apnea: assessment and management approaches. Sleep Med Clin 2022;17:597-617.