Il gold standard terapeutico delle apnee-ipopnee ostruttive del sonno (OSA) è, a tutt’oggi, l’applicazione di pressione positiva continua (CPAP), che è estremamente efficace nella riduzione o eliminazione dell’ostruzione, del russamento e dell'ipossiemia. Purtroppo l'aderenza alla CPAP può essere subottimale, limitandone l'efficacia.
Questo articolo recentemente pubblicato sul Journal of Clinical Sleep Medicine, dal titolo “The impact of neck circumference on hypoglossal nerve stimulator therapy outcomes” ha il pregio di porre l’attenzione su un trattamento alternativo alla CPAP, che può essere utilizzato in pazienti selezionati, ovvero la terapia con stimolazione del nervo ipoglosso (HGNS). L’HGNS, a seguito della progressiva fenotipizzazione dei pazienti sleep apnoici, potrebbe rappresentare una valida alternativa terapeutica in pazienti OSA in cui prevale il fattore anatomico associato a una ridotta responsività muscolare.
La HGNS è stata approvata dalla Food and Drug Administration (FDA) nel 2014 per il trattamento dell'OSA, e lo studio che ne ha determinato l’accettazione è il trial Stimulation Therapy for Apnea Reduction (STAR), che ha dimostrato una riduzione del 68% dell'indice apnea-ipopnea (AHI) a 12 mesi nei pazienti trattati che presentavano un indice di massa corporea (BMI)<32 kg/m² (1). Recentemente la FDA ha ampliato le indicazioni a soggetti OSA con un BMI<40 kg/m². 
Lo studio nasce dalla considerazione che vi è una ampia variabilità nella distribuzione del grasso corporeo tra i pazienti, in particolare se diversi per genere, e quindi il BMI potrebbe essere un parametro insufficiente per predire l’esito del trattamento con HGNS. La circonferenza collo (NC), che rappresenta una variante antropometrica strettamente associata all'OSA, potrebbe rappresentare una variabile predittiva di efficacia della terapia con HGNS migliore del BMI. 
Per verificare questa ipotesi, Hutz e collaboratori hanno condotto questo studio retrospettivo monocentrico su soggetti OSA trattati con HGNS dal marzo 2017 all'ottobre 2021. Lo studio ha incluso 43 pazienti e, per ognuno, sono stati raccolti i dati demografici basali, studi diagnostici del sonno e di titolazione dell'HGNS post-impianto, eseguiti secondo protocollo di titolazione standard raccomandato da Inspire Medical Systems. L’analisi statistica è stata eseguita utilizzando il test Mann-Whitney U per il confronto tra i sessi. I modelli di regressione lineare sono stati utilizzati per valutare la correlazione a titolazione completata tra circonferenza del collo e l’indice apnea-ipopnea residuo (AHI-v) e tra BMI e AHI-v. L’efficacia del trattamento con HGNS è stata definita dai criteri di Sher come AHI<20 e una riduzione dell'AHI superiore al 50% rispetto basale.
Lo studio dimostra la presenza di correlazioni statisticamente significative tra NC e percentuale di circonferenza collo predetta (PPNC), che è una misura efficace per stimare l'adiposità della parte superiore del corpo, con l'AHI-v. Queste associazioni rimangono significative anche dopo aggiustamento per BMI. 
A supporto del ruolo della NC come possibile criterio di selezione al trattamento con HGNS, in precedenza Gao et al. avevano dimostrato in corso di sleep endoscopy (DISE) una correlazione positiva tra l’aumento della NC e l’entità del collasso concentrico che rappresenta un criterio di esclusione per la terapia con HGNS (3).
Ulteriori lavori avevano valutato il ruolo della NC come indice predittivo di successo terapeutico per impianto di HGNS ma non avevano ottenuto risultati significativi per numerosi limiti (1-4):

• in alcuni non sono stati valutati in modo sistematico gli esiti dell’impianto di HGNS a distanza;
• in altri non sono state considerate presenza di differenze di genere;
• in altri ancora la NC non è stata valutata in modo standarizzato.

Tra questi è interessante considerare l’analisi post-hoc dello studio STAR, e quella effettuata sul registro ADHERE dove la NC non si è dimostrata essere un indice predittore di successo terapeutico per impianto di HGNS in quanto non era stato definito a priori in modo standardizzato come valutarla, nonché la coorte di pazienti presa in considerazione era prevalentemente di sesso maschile limitando l'applicabilità dei loro risultati a quello femminile (4).
Un punto di forza di questo studio pubblicato di recente sul JCSM è che, seppur il campione sia limitato, è stata considerata una coorte di pazienti consecutivi comprendenti soggetti con BMI elevato in cui il calcolo della NC è stato effettato in modo standardizzato.
Quello che invece non emerge dallo studio sono i dati relativi alla fenotipizzazione del paziente indirizzato a questa terapia. L’OSA, come oramai è ben noto, è una condizione eterogenea, e la fenotipizzazione del paziente è basilare per impostare un trattamento specifico ed efficace (5): ad esempio in questo caso il successo terapeutico per l’utilizzo del HGNS potrebbe essere legato alla prevalenza del fattore anatomico o con scarsa responsività muscolare. Verosimilmente non vi sono note sul fenotipo del paziente trattato con HGNS in quanto, essendo uno studio retrospettivo e monocentrico, la poligrafia è stata utilizzata solo per ricavare un indice di gravità dell’OSA considerando come predominante se non addirittura esclusivo, nella patogenesi della malattia, il solo il fattore anatomico cercando con il DISE la tipologia di ostruzione (concentrica, longitudinale o latero-laterale) e imputando solo a questo elemento l'esito terapeutico.
Altri limiti dello studio in aggiunta alla mancata fenotipizzazione sono rappresentati dalla tipologia del lavoro monocentrico e retrospettivo, nonché dal limitato campione di popolazione studiata. Infatti, sono stati presi in considerazione solo 43 pazienti, di cui 6 sono stati valutati con una "split night".
Infine, l’utilizzo rigoroso del solo BMI per accedere alla terapia con HGNS, potrebbe rappresentare una limitazione per alcuni sottogruppi di pazienti con indice>40 ma con ridotta circonferenza del collo, come ad esempio le donne, dove il grasso è distribuito diversamente rispetto agli uomini e di solito non è presente a livello del collo. L’associazione significativa e indipendente tra la NC e l’efficacia del trattamento con HGNS evidenziata in questo studio potrebbe porre le basi, se confermata da lavori futuri, per ampliare i criteri di utilizzo di questo trattamento: la NC potrebbe sostituire o integrarsi al valore di BMI in determinate popolazioni di pazienti con profili di distribuzione del grasso variabili, che allo stato attuale non rientrano nei criteri di inclusione per la terapia con HGNS.

 Bibliografia:

1. Strollo PJJ, Gillespie MB, Soose RJ, et al. Upper airway stimulation for obstructive sleep apnea: Durability of the treatment effect at 18 months. Sleep 2015;38:1593-8.
2. Gao TZ, Pan X, Naik A, et al. Identifying patient characteristics that predict drug-induced sleep endoscopy anatomy. Otolaryngol Head Neck Surg 2022;167:785-90.
3. Xiao R, Trask DK, Kominsky AH. Preoperative predictors of response to hypoglossal nerve stimulation for obstructive sleep apnea. Otolaryngol Head Neck Surg 2020;162:400-7.
4. Heiser C, Steffen A, Boon M, et al. Post-approval upper airway stimulation predictors of treatment effectiveness in the ADHERE registry. Eur Respir J 2019;53:1801405.
5. Eckert DJ. Phenotypic approaches to obstructive sleep apnoea-New pathways for targeted therapy. Sleep Med Rev 2018;37:45-59.