L’articolo “Cardiovascular outcomes in adults with coronary artery disease and obstructive sleep apnea with versus without excessive daytime sleepiness in the randomized intervention with continuous positive airway pressure in CAD and OSA (RICCADSA) clinical trial”, pubblicato su Annals ATS (2023), affronta un tema di grande rilevanza clinica: l’associazione tra apnee ostruttive del sonno (OSA), la malattia coronarica (CAD) e il ruolo della terapia a pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) nel ridurre le complicanze cerebro e cardiovascolari (CVD).
Le apnee ostruttive del sonno rappresentano una patologia cronica che coinvolge circa un miliardo di persone che si associano ad alterazioni metaboliche, ossidative ed endoteliali.
La malattia coronarica è una delle principali cause di morbilità e mortalità nella popolazione generale. Circa il 50% degli adulti con CAD risulta affetto anche da OSA con evidenza di aumentato rischio cardiovascolare a lungo termine rispetto ai pazienti con CAD senza OSA (1).
L'efficacia della terapia con CPAP nell'OSA è ben nota nel migliorare la qualità della vita e ridurre l’eccessiva sonnolenza diurna (EDS) rappresentando ad oggi il trattamento raccomandato in determinati soggetti (2).
Recenti studi controllati randomizzati (RCTs) hanno evidenziato la mancanza di benefici cardiovascolari derivanti dal trattamento con CPAP nei pazienti affetti da CAD e OSA, sollevando il dibattito riguardante l’indicazione di prescrivere la terapia con CPAP e sull'eventuale influenza della presenza di EDS sulla risposta alla terapia (3).
Il trial clinico RICCADSA, condotto in Svezia tra il 2005 e il 2010, ha coinvolto una popolazione di pazienti con CAD e OSA senza EDS monitorati per valutare l'efficacia della terapia con CPAP nel ridurre la ricomparsa dei principali eventi avversi cardiovascolari e cerebrovascolari (MACCEs): rivascolarizzazione, infarto del miocardio, ictus e/o morte per causa cardiovascolare (4). I risultati del trial hanno evidenziato che l’utilizzo della CPAP nei pazienti con CAD e OSA senza EDS non riduce significativamente il tasso di MACCEs a lungo termine.
L’articolo in oggetto, mediante un’analisi secondaria dello studio RICCADSA, ha rivalutato le differenze negli endpoint cardiovascolari in base ai livelli iniziali di EDS evidenziando la complessità dell’associazione tra OSA, sonnolenza e CVD.
Sono stati confrontati 155 pazienti con CAD, OSA (indice apnea/ipopnea per ora, AHI > 15/h) ed EDS (scala di sonnolenza di Epworth, ESS > 10) ai quali è stata assegnata la terapia con CPAP e 244 pazienti senza EDS (ESS ≤10) che sono stati randomizzati a ricevere o meno la terapia con CPAP. L’endpoint primario era la comparsa di un nuovo MACCEs. I pazienti a cui non era stata assegnata la CPAP o risultati non aderenti (utilizzo della CPAP ≤ quattro ore/notte) sono stati confrontati con i pazienti aderenti (uso della CPAP > quattro ore/notte) al follow up di un anno.
L’analisi secondaria non ha evidenziato correlazione tra la presenza di EDS ed un tasso di incidenza maggiore di MACCEs rispetto all’assenza di EDS, in pazienti aderenti alla terapia con CPAP.
Un’ulteriore valutazione tra le interazioni tra EDS ed utilizzo di CPAP ha tuttavia evidenziato una riduzione dei MACCEs più significativa tra i soggetti senza EDS rispetto ai soggetti con EDS, a parità di trattamento e aderenza alla terapia con CPAP.
Questi risultati supportano il dato secondo cui la terapia con CPAP è indicata anche nei soggetti senza EDS, rappresentando una delle prime valutazioni del rischio cardiovascolare nei pazienti con CAD e OSA in trattamento con CPAP stratificata per livelli di EDS.
L’evidenza di un’aumentata incidenza del rischio per MACCEs nei soggetti con OSA ed EDS ha comportato l’esclusione, per motivi etici, di questi pazienti nei bracci di controllo in alcuni recenti RCTs i cui risultati sono stati oggetto di critiche (5).
Le conclusioni di questa analisi secondaria, difatti supportano l’ipotesi che non includere questi soggetti nei RCTs sia un fattore determinante per i risultati non a supporto della terapia con CPAP nella prevenzione dei MACCEs.
Tuttavia, lo studio presenta alcune limitazioni, tra le quali: le dimensioni ridotte del campione ed un tempo di follow up per MACCEs di soli cinque anni. Inoltre, la combinazione di dati osservazionali e sperimentali e la presenza di fattori di confondimento non misurati, come lo stile di vita e le comorbidità, potrebbero influenzare i risultati e gli esiti tra i diversi sottogruppi.
Il documento evidenzia la limitazione nell’utilizzo dell’EDS come fattore di stratificazione del rischio, riconoscendone un’eziologia multifattoriale correlata a diabete, obesità e depressione. Pertanto, risulta meritevole di attenzione la possibilità di valutare altri fattori predittivi di MACCEs, come il carico ipossico notturno, la riduzione del sonno a onde lente (stadio N3), la durata degli eventi ostruttivi e l’aumento della risposta della frequenza cardiaca agli eventi ostruttivi, specialmente nei soggetti con CAD dove può essere presente una variabilità maggiore nella presentazione dell’EDS.

Bibliografia

1. Peker Y, Thunström E, Glantz H, et al. Effect of obstructive sleep apnea and CPAP treatment on cardiovascular outcomes in acute coronary syndrome in the RICCADSA trial. J Clin Med 2020;9:4051.
2. Engleman HM, Martin SE, Kingshott RN, et al. Randomised placebo-controlled trial of daytime function after continuous positive airway pressure (CPAP) therapy for the sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Thorax 1998;53:341-5.
3. Sanchez-de-la-Torre M, Sanchez-de-la-Torre A, Bertran S, et al. Spanish Sleep Network. Effect of obstructive sleep apnoea and its treatment with continuous positive airway pressure on the prevalence of cardiovascular events in patients with acute coronary syndrome (ISAACC study): a randomized controlled trial. Lancet Respir Med 2020;8:359-67.
4. Peker Y, Glantz H, Eulenburg C, et al. Effect of positive airway pressure on cardiovascular outcomes in coronary artery disease patients with nonsleepy obstructive sleep apnea. The RICCADSA randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2016;194:613-20. 
5. Mazzotti DR, Keenan BT, Lim DC, et al. Symptom subtypes of obstructive sleep apnea predict incidence of cardiovascular outcomes. Am J Respir Crit Care Med 2019;200:493-506.