In letteratura, nell’ambito dello scoring degli eventi respiratori nel sonno, la definizione di ipopnea è oggetto di attivo dibattito, tanto che nel 2018 è stata creata una task force di esperti per decidere quale sia la definizione più corretta da usare. Nel maggio 2022 il Journal of Clinical Sleep Medicine ha pubblicato un articolo¹  proprio su tale dibattito e sulle conclusioni della task-force. Nel manuale di scoring dell’American Academy of Sleep Medicine (AASM), ove la definizione è stata modificata più volte negli anni, esistono attualmente due definizioni di ipopnea.  Una “raccomandata” per la quale l’ipopnea viene definita come una riduzione del 30% del flusso aereo della durata ≥ 10 secondi associata a un arousal o a una desaturazione del 3%, indicata nell’articolo sopracitato¹ come H3A. Una definizione invece “accettabile” per la quale l’ipopnea viene indicata come una riduzione del 30% del flusso aereo della durata ≥ 10 secondi associata a una desaturazione del 4%, indicata nell’articolo sopracitato¹ come H4. La task force ha come obiettivo quello di supportare scientificamente la definizione “raccomandata” in quanto in questo modo risulterebbero positivi per OSA anche dei pazienti sintomatici attualmente esclusi con la definizione “accettabile”, tuttavia la maggior parte dei lavori scientifici condotti finora ha utilizzato a volte l’una e a volte l’altra definizione. Il “Centers for Medicare & Medicaid Services” (CMS) e molte assicurazioni, hanno richiesto la pubblicazione di dati sulle conseguenze medico-sanitarie e soprattutto economiche della modifica dello scoring delle ipopnee, in quanto la definizione H3A richiederebbe l’inclusione di un maggior numero di pazienti. Per tali aspetti la task force comprende sia degli esperti nel campo della ricerca sulle apnee nel sonno, ma anche membri non clinici della AASM, rappresentati legali e medici delle più grandi compagnie assicurative, ed anche componenti delle seguenti associazioni: American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, Sleep Research Society, American Academy of Neurology, Veterans Administration Health Care System ed in ultimo anche alcuni editori di riviste del sonno.

Nell’articolo viene illustrato quali siano gli elementi da considerare nella scelta dell’una o dell’altra definizione. In primo luogo l’utilizzo della definizione raccomandata modifica la prevalenza di malattia. Ad esempio nello Sleep Heart Health Study² la prevalenza di OSA (definita come AHI>5/h) era nella popolazione studiata del 52.10% con la AHI4, mentre del 83.17% con la AHI3A, ciò cambia anche le percentuali di associazione con le comorbidità cardiovascolari e metaboliche. Cosa ancora più rilevante la definizione AHI4 non include una fetta di popolazione più giovane (meno di 65 anni), molte donne, soggetti più magri, mentre l’adozione dell’AHI3A può modificare l’indicazione al trattamento proprio nei soggetti più giovani.

Cambiano anche a seconda della definizione le comorbidità associate. La desaturazione, che nella definizione H3A non è requisito indispensabile per scorare l’evento ipopnea (se presente un arousal), è un elemento notoriamente causa della comorbidità cardiovascolare dell’OSA. Alcuni studi dimostrano una maggiore associazione tra la desaturazione del 4% e l’aumentata mortalità cardiovascolare³, mentre quella del 3% correla di più con le aritmie e l’ipertensione.^{4 5}  Nei pazienti con OSA lieve gli outcome cardiovascolari sono meno rilevanti, tuttavia l’uso della CPAP porta dei maggior benefici in termini di sonnolenza e qualità della vita. La definizione H3A infatti permette di identificare quei pazienti lievi, ma sintomatici in termini di sonnolenza, che la definizione H4 non include. Questa categoria, indicata nell’articolo come H4nOSA, perché per la definizione H4 non avrebbero l’OSA, include pazienti in cui il beneficio del trattamento con CPAP, in termini di  outcome cardiovascolari o di miglioramento della sonnolenza e della qualità della vita, non è dimostrato da studi corposi.

Il dibattito era già stato presentato in letteratura nel 2021 su CHEST con il position paper di  Aaron B. Holley ⁶ e Nancy A. Collop ⁷. Scegliere l’una o l’altra definizione corrisponde a chiedersi se la desaturazione sia o meno il requisito indispensabile per lo scoring della ipopnea.  Il punto di vista del colonnello Holley del Sant Antonio Medical Center, è fondamentalmente che la desaturazione sia clinicamente più rilevante di un arousal ed anche più riproducibile. In termini di prevalenza di malattia, individuata nel Wisconsin Sleep Cohort Study⁸ usando il criterio desaturazione del 4%, tra il 18% (30-49 anni) e il 36.6% (50-70), ci sarebbe un aumento da due a tre volte. Questo significa però, come già evidenziato sopra, che cambiano anche le percentuali di comorbidità, gli outcome e la risposta al trattamento. Considerare l’arousal significa, sempre secondo Holley⁶, considerare di più sintomi diurni quali sonnolenza, alterazioni cognitive ed astenia, usando uno scoring poco riproducibile nei diversi laboratori ed includendo dei pazienti con OSA lieve, di solito più giovani e magri sui quali mancano dati di efficacia di trattamento con CPAP in termini cardiovascolari. Secondo Aaron Holley non considerare questi pazienti non è un rischio di salute pubblica, ma al contrario permette di usare delle risorse per chi ne ha più bisogno.

Di parere opposto Nancy A. Collop⁷, dell’Emory Sleep Center in Atlanta, ritiene che scorare l’arousal permetta di identificare tutti quei pazienti che hanno sonnolenza, sonno frammentato, insonnia. Per quanto l’arousal non sia facile da scorare come la desaturazione, l’associazione tra arousal ed evento respiratorio o la limitazione di flusso, ormai ben indentificata con le naso cannule, permette una buona identificazione dell’evento come dimostrato dal fatto che l’aggiunta dell‘EEG aumenta l’affidabilità di scoring dell’evento solo di 0.80⁹. Il cambiamento dello scoring dal 2007 al 2012, che appunto include l’arousal e la desaturazione del 3%, ha permesso di indentificare i pazienti con aritmie, di identificare più pazienti con sonnolenza nel gruppo dei lievi ed anche un aumento dell’associazione tra OSA e comorbidità come ipertensione, diabete e sindrome metabolica. La task force non ha ancora risolto il dibattito ma ha discusso come portare avanti la ricerca per confermare o meno che la scelta della definizione H3A, più inclusiva, sia accettata con un supporto scientifico adeguato. Per tale scopo sono stati discussi due approcci principali: trials randomizzati controllati sull’uso della CPAP nei pazienti H4nOSA, oppure l’analisi su trial esistenti per dimostrare che questo sottogruppo ha simili comorbidità e outcome rispetto al gruppo diagnosticato con la definizione H4. Vista la difficoltà e la durata di eventuali studi prospettici, nel settembre 2021 il gruppo di lavoro ha deciso di considerare l’approccio di rianalisi degli studi esistenti. In America il cambiamento con l’utilizzo della H3A è soprattutto assicurativo andando a offrire così una copertura assicurativa a un maggior numero di pazienti.  Ad esempio il 40% dei pazienti del gruppo H4nOSA ha una aumento dell’incidenza di ipertensione a 5 anni per cui dovrebbe poter beneficiare di una copertura assicurativa. Gli autori suggeriscono che un altro approccio per valutare in breve tempo l’efficacia della CPAP in questo sottogruppo di pazienti potrebbe essere applicare negli studi l’approccio della sospensione della CPAP. Sebbene vi possa essere un effettuo residuo nel periodo successivo alla sospensione, potrebbe essere l’approccio più veloce per valutare l’efficacia della stessa sul sintomo sonnolenza (anche solo dopo due notti di sospensione del trattamento) o sul controllo della pressione arteriosa per quanto concerne l’OSA moderato/severa. Queste sono attualmente le strategie di ricerca proposte dalla Hypopnea Scoring Rule Task Force dell’AASM perché nei prossimi anni, possa essere usata una sola definizione per l’evento ipopnea. Il Consiglio di Amministrazione dell’AASM ha votato a favore di solo una regola di ipopnea (H3A) nel prossimo Manuale di Scoring 3 e designerà la regola dell’ipopnea sulla base della desaturazione del 4% come “opzionale” invece di “accettabile”.

Tabella adattata e tradotta¹

References

1. A transition to the American Academy of Sleep Medicine–recommended hypopnea definition in adults: initiatives of the Hypopnea Scoring Rule Task Force. doi:10.5664/jcsm.9952
2. Quan SF, Howard BV, Iber C, et al. The Sleep Heart Health Study: design, rationale, and methods. Sleep. 1997;20(12):1077-1085.
3. Punjabi NM, Newman AB, Young TB, Resnick HE, Sanders MH. Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease: an outcome-based definition of hypopneas. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177(10):1150-1155. doi:10.1164/rccm.200712-1884OC
4. Won CHJ, Qin L, Selim B, Yaggi HK. Varying Hypopnea Definitions Affect Obstructive Sleep Apnea Severity Classification and Association With Cardiovascular Disease. J Clin Sleep Med. 2018;14(12):1987-1994. doi:10.5664/jcsm.7520
5. The Association Between Obstructive Sleep Apnea Characterized by a Minimum 3 Percent Oxygen Desaturation or Arousal Hypopnea Definition and Hypertension | Journal of Clinical Sleep Medicine. Accessed August 12, 2022. https://jcsm.aasm.org/doi/10.5664/jcsm.7916
6. Holley AB, Phillips B. POINT: Should Hypopneas Only Be Scored When Accompanied By Oxygen Desaturation? Yes. CHEST. 2021;160(2):415-417. doi:10.1016/j.chest.2021.02.056
7. Collop N, Berry R. COUNTERPOINT: Should Hypopneas Only Be Scored When Accompanied By Oxygen Desaturation? No. Chest. 2021;160(2):417-419. doi:10.1016/j.chest.2020.08.2139
8. Young T, Finn L, Peppard PE, et al. Sleep Disordered Breathing and Mortality: Eighteen-Year Follow-up of the Wisconsin Sleep Cohort. Sleep. 2008;31(8):1071-1078.
9. Whitney CW, Gottlieb DJ, Redline S, et al. Reliability of scoring respiratory disturbance indices and sleep staging. Sleep. 1998;21(7):749-757. doi:10.1093/sleep/21.7.749